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Epidemiologia para o Controle de Infeccão Hospitalar

Epidemiologia para o controle de Infeccao Hospitalar.

Provida Provendo Soluções Preservando Vidas. Eficiente Contra Bactérias, Vírus e Fungos. Prevenção deveria ser Obrigação!

 

 

Apresentação

 

Historicamente, no Brasil, o Controle das Infecções Hospitalares teve seu marco

referencial com a Portaria MS nº 196, de 24 de junho de 1993, que instituiu a implantação

de Comissões de Controle de Infecções Hospitalares em todos os hospitais do país,

independente de sua natureza jurídica .

 

Na ocasião, o Ministério da Saúde optou por treinar os profissionais de saúde

credenciando Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introdução ao

Controle de Infecção Hospitalar.

 

Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infecções em Serviços de

Saúde são delineadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), na

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde , através da Unidade de Controle

de Infecções em Serviços de Saúde (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de

enfrentar a problemática das infecções relacionadas à assistência .

 

Com a finalidade de capacitar profissionais de saúde para o controle das infecções

em serviços de saúde, a Anvisa está apresentando o Curso Básico de Controle de

Infecção Hospitalar, elaborado conforme orientações das legislações pertinentes à

matéria.

 

O curso é composto de uma série de 5 cadernos e um manual do monitor,

constando de uma parte teórica e outra de exercícios de reforço, com carga horária total

de 40 horas/aula.

 

O objetivo é oferecer subsídios aos profissionais da área da saúde que garantam o

desenvolvimento das atividades voltadas para o Controle das Infecções Hospitalares,

beneficiando a sociedade através do uso de medidas de proteção e promoção à saúde.

 

Sugerimos que os temas desenvolvidos sejam aprofundados, complementados e

adequados a cada realidade local. Esse constitui nosso maior esforço.

 

É importante que nessa trajetória, em busca do avanço nos conhecimentos sobre o

assunto, sejam estabelecidas parcerias visando uma cooperação técnica e a

interdisciplinaridade nas ações.

 

Gonzalo Vecina Neto

 

 

5

 

 

Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar

 

Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infecção Hospitalar

 

Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiológica das Infecções Hospitalares

Caderno A 2: Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares

Caderno A 3: Controle e Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar

Caderno A 4: Conceitos e Critérios Diagnósticos das Infecções Hospitalares

 

Caderno B: Principais Síndromes Infecciosas Hospitalares

 

Caderno B 1: Infecção do trato urinário, sítio cirúrgico e pneumonia

Caderno B 2: Infecção do acesso vascular, corrente sangüínea. Infecção em pacientes

especiais (queimados, renais crônicos e neonatos)

 

Caderno C: Métodos de Proteção Anti-infecciosa

 

Caderno C 1: Limpeza, Esterilização e Desinfecção de Artigos e Anti-sepsia

Caderno C 2: Precauções Padrão, Isolamento e Saúde Ocupacional

 

Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infecção Hospitalar

 

Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infecção

Caderno D 2: Laboratório de Microbiologia

 

Caderno E: Programa do Controle de Infecção Hospitalar

 

Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infecção Hospitalar

Caderno E 2: Organização do Controle de Infecção Hospitalar

 

Manual do Monitor

 

Apresentação

Pre teste de Avaliação

Gabarito

 

 

Sumário

 

Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infecção Hospitalar

 

Caderno A 1:

Conceitos e Cadeia Epidemiológica das Infecções Hospitalares 09

Caderno de Respostas 44

Caderno A 2:

Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares 55

Caderno de Respostas 96

Caderno A 3:

Controle e Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar 104

Caderno de Respostas 145

Caderno A 4:

Conceitos e Critérios Diagnósticos das Infecções Hospitalares 155

Bibliografia 176

 

 

Caderno A1

 

 

Conceitos e Cadeia Epidemiológica

das Infecções Hospitalares

 

8

 

 

Introdução

 

As infecções hospitalares constituem hoje um grave problema de saúde pública no

país. Serão os sintomas mais evidentes da inadequação do sistema de saúde, sinônimo

de erro médico, colocando a responsabilidade de sua ocorrência sobre o profissional de

saúde ou na instituição prestadora de assistência? Evidentemente, o profissional de

saúde ou o hospital não contamina voluntariamente seus pacientes, mas a inobservância

de princípios básicos do controle das infecções hospitalares pode ter conseqüências

drásticas. Assim, é importante ter profissionais conscientes, trabalhando em equipe,

respeitando cada um dentro de suas funções, atualizando-se com freqüência e com

capacidade de auto avaliarem-se.

 

O início das preocupações com a infecção hospitalar no Brasil acompanhou o

processo de industrialização acelerado que se iniciou no governo de Juscelino Kubischek

e também a ocorrência de surtos por estafilococo resistentes a penicilina, pelos relatos

vindos de países com medicina tecnologicamente avançada. Estes trabalhos enfatizavam

uma preocupação predominante com medidas ambientais, como o lixo e contaminação

aérea, ou voltados para os procedimentos invasivos, como as técnicas assépticas, mas já

encontrávamos referências ao isolamento de microrganismos resistentes, selecionados

em decorrência ao emprego indiscriminado de antimicrobianos. A partir de 1968 e

principalmente durante os anos 70, juntamente com a implantação de um modelo

altamente tecnológico de atendimento (chegamos até ao transplante cardíaco), surgiram

as primeiras comissões de controle de infecção hospitalar do país.

 

A década de oitenta foi a mais importante até o momento para o desenvolvimento do

controle de infecção hospitalar no Brasil. Começou a ocorrer uma conscientização dos

profissionais de saúde à respeito do tema e foram criadas várias comissões de controle

nos hospitais. O Ministério da Saúde criou em 31/01/83 um grupo de trabalho integrado

por seus representantes, ao lado de membros do Ministério da Educação e da

Previdência Social, que elaborou um documento normativo, gerando a Portaria MS

196/83, de 24/06/83 que recomendava aos hospitais brasileiros a criação de CCIH e dava

orientações práticas sob a forma de anexos. Este mesmo grupo elaborou um manual e

realizou em 1984 na Capital Federal, com financiamento da OPAS, um curso internacional

que serviu de base para a elaboração do “Curso de Introdução ao Controle das Infecções

Hospitalares”.

 

 

O drama do presidente eleito Tancredo Neves comoveu a nação, os projetos que

estavam em andamento ganharam um novo impulso e o Ministério da Saúde pode

desencadear uma atividade que iria mudar definitivamente os rumos do controle de

infecção no Brasil. Ele optou por desenvolver uma política de capacitação de recursos

humanos em controle de infecção ao invés de adotar postura fiscalizadora. Assim, em

1985 realizou um levantamento das instituições brasileiras que já tivessem CCIH em

funcionamento e elaborou cursos macro regionais para capacitar multiplicadores. Foram

credenciados 41 centros de treinamentos, que já nos seus quatro primeiros anos deram a

mais de 8.000 profissionais de saúde as ferramentas básicas para atuação nesta área do

conhecimento. Ganhando força no Ministério, o programa de controle de infeções acabou

contribuindo em várias normas técnicas como: reaproveitamento de materiais

descartáveis e esterilização por óxido de etileno. Organizou um curso de especialização

em farmácia hospitalar, editou o “Manual de procedimentos básicos em microbiologia

clínica” e várias publicações com levantamentos bibliográficos nacionais sobre infecção

hospitalar; comunicados sobre a interdição cautelar dos desinfetantes e esterilizantes;

legislação brasileira sobre infecção hospitalar; uma biografia de Semmelweis; além de

manual e cartaz sobre lavagem das mãos.

 

Avaliando suas atividades, este programa facilitou a implantação de muitas CCIH,

normalizando suas ações; divulgou o controle de infecção entre as autoridades sanitárias,

profissionais de saúde e administradores hospitalares; contribuiu para o surgimento de

lideranças nacionais sobre o tema, que em um trabalho voluntário, cooperativo e conjunto,

difundiu normas que aprimoraram o nível de assistência fornecida à população; facilitou a

troca de experiência entre os profissionais de saúde, inclusive apoiando a realização de

eventos específicos; destacou a importância para a política sanitária do envolvimento dos

hospitais. Vários projetos estavam em andamento, quando nos anos 90 se viu um

progressivo esvaziamento do programa. Sua coordenadora em 1993 acreditava que cerca

de 10% dos hospitais brasileiros tinham CCIH, número bem maior do que os 2,3%

estimados em 1980 pelo Colégio Brasileiro dos Cirurgiões, mas evidentemente, bem

aquém das expectativas.

 

A Organização Mundial de Saúde promoveu, no período de 1983 a 1985, um estudo

da prevalência de infecção hospitalar em 14 países. Mesmo reconhecendo que a amostra

não foi necessariamente representativa, foi ressaltada a importância das infecções

hospitalares (IH), cuja prevalência foi de 8,7%, oscilando de 3% a 21%. No Brasil em

1994, o Ministério da Saúde avaliou a magnitude das infecções hospitalares e a qualidade

 

 

das ações de controle em 99 hospitais terciários localizados nas capitais brasileiras

vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). A taxa de pacientes com IH foi 13,0% e a

taxa de infecção 15,5%. Os maiores índices foram obtidos nas unidades de terapia

intensiva e queimados. Das demais clínicas o destaque foi para neonatolgia e clínica

cirúrgica.

 

Na avaliação da qualidade, o desempenho médio obtido foi apenas 35,4%, variando

de 5,4% a 73%. O pior resultado foi da direção do hospital, onde apenas 15% das

atividades avaliadas estavam sendo cumpridas, no que refere a nomeação da equipe de

controle de infecção hospitalar, orçamento e a participação do controle de infecção nos

órgãos deliberativos do hospital. A microbiologia veio a seguir, com apenas 15% das

ações desenvolvidas. 50% dos hospitais não têm laboratório de microbiologia e dos que

existem somente 1/3 desenvolve algum tipo de controle de qualidade. Em apenas 6,1%

dos laboratórios estudados existem rotinas para coleta e transporte de materiais.

 

A Lei Federal 9.431 de 06/01/97 instituiu a obrigatoriedade da existência da

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e de um Programa de Controle de

Infecções Hospitalares (PCIH), definido como um conjunto de ações desenvolvidas

deliberada e sistematicamente, tendo como objetivo a redução máxima possível da

incidência e gravidade das infecções nosocomiais. Em 13/05/98, o Ministério da Saúde

editou a Portaria 2.616/98, com diretrizes e normas para a execução destas ações,

adequando-as à nova legislação. Completando essas ações, agora vinculados à Agência

Nacional de Vigilância Sanitária, reeditamos e atualizamos o curso básico para o controle

de infecção hospitalar, para apoiar os hospitais a implantarem e implementarem as ações

de controle de infecção hospitalar.

 

Conceitos das infecções hospitalares

 

Dr. João, cirurgião, professor e chefe da Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário

sempre foi um profissional preocupado com o problema da infecção pós operatória. Em

suas aulas costumava dizer que o avanço da ciência e da tecnologia médica que tinham

resolvido o problema da dor e da hemorragia, ainda era insuficiente para controlar o

“flagelo da infecção”.

 

No centro cirúrgico, Dr. João era um profissional escrupuloso e exigente com a

equipe, com o pessoal de enfermagem, com internos e com residentes. Mantinha-se

 

 

atualizado em relação ao conhecimento científico e tecnológico de sua área e estimulava

 

o pessoal de sua equipe e seus alunos a que fizessem o mesmo.

Ainda assim preocupava-se com o fato de que com muita freqüência seus pacientes

apresentavam síndromes infecciosas no pós operatório. Os mais freqüentes eram a

supuração da ferida cirúrgica, mas as infecções urinárias e respiratórias também eram

bastante comuns, mesmo em cirurgias limpas.

 

Dr. João tentou várias ações buscando resolver o problema: atuou junto à

enfermagem do centro de esterilização para revisão dos processos e produtos

empregados; revisou normas e realizou um estudo sobre os procedimentos de curativos;

limitou a participação de internos e residentes em operações até que apresentassem boa

proficiência técnica; exigia escrupulosa anti-sepsia e paramentação do pessoal que

participasse dos atos cirúrgicos e experimentou o uso profilático de antibióticos.

 

Em alguns momentos após a introdução de algumas medidas, o problema parecia

reduzir-se, no entanto faltavam-lhe alguns instrumentos: como avaliar mais objetivamente

os resultados das ações? Seria mesmo possível atribuir a elas as eventuais reduções do

número de casos de infecção? Seria mesmo possível medir este impacto?

 

Pergunta 1: Comente as ações desenvolvidas pelo Dr. João. O que você faria em

seu lugar?

 

Pergunta 2: Responda aos questionamentos do Dr. João. Como avaliar mais

objetivamente os resultados das ações? Seria mesmo possível atribuir a elas as

eventuais reduções do número de casos de infecção? Seria mesmo possível medir

este impacto?

 

 

Conversando com seus colegas de outras unidades de internação Dr. João

surpreendeu-se com fato de que eles não tinham o mesmo nível de preocupação que ele

sobre o problema e alguns inclusive consideraram que a infecção era um problema

inerente à assistência hospitalar e geralmente não sabiam dizer com que freqüência exata

ela acontecia em suas unidades.

 

Na clínica pediátrica por exemplo onde havia 15 leitos, com uma taxa de ocupação

de no mínimo 80% eram freqüentes episódios de diarréia entre as crianças internadas,

atingindo às vezes, 10 ou 12 delas e pelo menos uma vez no ano anterior a todas. Eram

raras as semanas em que não ocorriam casos de diarréia. O pessoal da unidade,

médicos, enfermeiras, auxiliares, considerava o fato como normal e justificavam-no em

razão das más condições de saúde, nutrição e habitação prevalentes entre as crianças

que internavam. Nunca tinham se preocupado em investigar o problema ou identificar o

agente (ou agentes) etiológico ou tentar combatê-lo de alguma forma. Com a introdução

da Terapia de reidratação oral o problema terapêutico e de assistência tinha se reduzido

grandemente e a equipe estava muito contente com isto.

 

Na UTI a situação não era muito diferente: foi informado de que na unidade

mantinha permanentemente um a três casos de infecção entre os 9 ou 10 pacientes aí

internados, quase todos os pacientes tinham vários procedimentos invasivos, recebiam

inúmeros antibióticos, muitos de última geração, às vezes sem o diagnóstico preciso do

processo infeccioso apresentado. Entretanto, a equipe considerava o fato esperado,

frente as condições dos pacientes que tratavam. Nunca tinham registrado ou estudado o

fenômeno.

 

Dr. João propôs à direção do hospital e a seus colegas que o problema da infecção

fosse estudado para se identificar formas de reduzir suas proporções. A aceitação da

idéia foi muito difícil, sob argumentos em primeiro lugar de que a infecção hospitalar era

um fenômeno inerente ao hospital e de que era impossível controlá-lo ou mesmo reduzílo;

num segundo momento argumentou-se que esta ação traria mais trabalho para o já

sobrecarregado corpo clínico do hospital e provavelmente custaria algum dinheiro a ser

obtido no seu já combalido orçamento.

 

A proposta foi enfim aceita e Dr. João começou seu trabalho de dimensionar o

problema de infecção hospitalar no Hospital Universitário.

 

 

Pergunta 3: na sua opinião, a infecção é um fenômeno inerente à assistência

hospitalar? Justifique.

 

Pergunta 4: você concorda com a opinião de que as infecções associadas a

hospitalização são preveníveis? Em que proporção? Qual o potencial de redução

deste problema que se pode obter com programas institucionais de prevenção de

infecções hospitalares?

 

Pergunta 5: você concorda com o argumento de que a implantação de sistemas de

vigilância epidemiológica e a manutenção de programas de controle de infecções

hospitalares acarretam custos adicionais elevados aos hospitais? Justifique.

 

Dr. João organizou uma programação pessoal que consistia em visitar uma vez por

semana cada serviço e clínica, entrevistar o enfermeiro supervisor, revisar prontuários se

necessário e registrar o maior número possível de casos de infecção que estivessem

ocorrendo em cada serviço. Além disso, solicitou que o laboratório lhe enviasse

diariamente cópia do resultado dos exames microbiológicos positivos dos pacientes

internados e que a farmácia encaminhasse uma relação dos pacientes recebendo

 

 

antibióticos de última geração. Era sua impressão que estes dados lhe permitiam avaliar

com maior clareza a dimensão e as características do problema no hospital e lhe serviam

de base para demonstrar a seus colegas e á administração a importância do problema e a

necessidade de discutirem medidas de combatê-lo.

 

Já na primeira semana nosso doutor descobriu que teria um sério problema a

resolver: quando uma infecção poderia ser atribuída à hospitalização e quando não? O

que deveria considerar uma infecção hospitalar, objeto de estudo.

 

Pergunta 6: como você resolveria este problema? Estabeleça uma definição

operacional de “infecção hospitalar”.

 

Pergunta 7: que critérios adotaria para caracterizar uma infecção hospitalar e

claramente distingui-la de outra não relacionada com a internação?

 

Estudando o tema, o Dr. João soube da legislação brasileira, particularmente da Lei 9.431

e da Portaria 2.616/98. Lendo esta regulamentação ele identificou alguns pontos

importantes.

 

LEI Nº 9.431, DE 6 DE JANEIRO DE 1.997

 

Dispõe sobre a obrigatoriedade da manutenção de programa de controle de Infecções

hospitalares pelos hospitais do País.

 

 

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA

 

Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:

 

Art. 1 - Os hospitais do País são obrigados a manter Programa de Controle de

Infecções Hospitalares - PCIH.

 

Parágrafo Primeiro - Considera-se Programa de Controle de Infecções hospitalares,

para os efeitos desta Lei, o conjunto de ações desenvolvidas deliberada e

sistematicamente com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das

infecções hospitalares.

 

Parágrafo Segundo - Para os mesmos efeitos, entende-se por infecção hospitalar,

também denominada institucional ou nosocomial, qualquer infecção adqüirida após a

internação de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internação ou

mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização.

 

Art. 2 - Objetivando a adequada execução de seu programa de controle de infecções

hospitalares, os hospitais deverão constituir:

 

I - Comissão de Controle de Infecções Hospitalares;

 

II - (VETADO)

 

Art. 3 - (VETADO)

 

Art.4 - (VETADO)

 

Art.5 - (VETADO)

 

Art.6 - (VETADO)

 

Art.7 - (VETADO)

 

Art. 8 - (VETADO)

 

Art. 9 - Aos que infringirem as disposições desta Lei aplicam-se as penalidades

previstas na Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977.

 

Art. 10 - (VETADO)

 

Art. 11 - Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

 

Art. 12 - Revogam-se as disposições em contrário.

 

Brasília, 6 de janeiro de 1.977; 176º da Independência e 109º da República.

 

Pergunta 8: leia atentamente a Lei 9.431 e responda ao que os hospitais brasileiros

são obrigados em relação ao controle de infecção?

 

 

Pergunta 9: quais as possíveis implicações do conceito de programa de controle de

infecção para um hospital?

 

A Portaria 2.616/98 traz diretrizes e normas para o controle das infecções

hospitalares. Em seu anexo II, conceitos e critérios para o diagnóstico das infecções

classificando-as em comunitárias ou hospitalares.

Infecção comunitária. “É a infecção constatada ou em incubação no ato de admissão do

paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. São

também comunitárias:

 

1. As infecções associadas a complicações ou extensão da infecção já presente na

admissão, a menos que haja troca de microrganismo ou sinais ou sintomas fortemente

sugestivo da aquisição de nova infecção.

2. Infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida

ou foi comprovada e que tornou-se evidente logo após o nascimento (ex: Herpes simples,

toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS)”. Adicionalmente, são também

consideradas comunitárias todas as infecções de recém-nascidos associadas com bolsa

rota superior a 24 horas.

Infecção Hospitalar. “É qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que

se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada

com a internação ou procedimentos hospitalares. Usa-se como critérios gerais:

1. Quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária for

isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente,

o caso deverá ser considerado como hospitalar.

 

2. Quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver

evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da admissão, considera-

se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar 72 horas

após a admissão. Também são consideradas hospitalares aquelas infecções

manifestadas antes de se completar 72 horas da internação, quando associadas a

procedimentos invasivos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados previamente.

3. As infecções no recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas

de forma transplacentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 horas.

Tempo ou período de incubação de uma doença infeciosa é o intervalo de tempo

que transcorre entre a exposição a um agente infecioso e a aparição do primeiro sinal ou

sintoma da doença de que se trate.

 

Desta forma, quando se conhece o tempo de incubação de uma infecção específica,

deve-se considerar como infecção hospitalar todos os casos de pacientes internados que

manifestaram a referida infecção num intervalo de tempo, contado desde a admissão do

paciente até a primeira manifestação clínica, superior ao tempo de incubação da doença.

 

Por exemplo: a varicela tem um período de incubação de 2 a 3 semanas (ver tabela

1) Todo o paciente que iniciar os sintomas de varicela após quatro semanas de

internação a terá, certamente adquirido no hospital e essas infecções deverão assim

ser classificadas como hospitalares. Por outro lado, se sua manifestação ocorrer

dentro das duas primeiras semanas de hospitalização ela será , inequivocamente,

comunitária. Os casos que se iniciem entre a segunda e terceira semana podem ser

hospitalares ou comunitárias. Entretanto, se classificarmos estes casos

sistematicamente como comunitários, estaríamos excluindo casos que poderiam ser

transmitidos no hospital. Assim, optamos por definí-los também como hospitalares,

pois não podemos com segurança excluir esta origem.

A seguir citamos o período de incubação das principais doenças transmissíveis.

 

 

Tabela 1. Período de incubação das principais doenças transmissíveis

 

Microrganismos Principais Doenças

Infecciosas

Período de incubação

Acanthamoeba spp Encefalite, ceratite Desconhecido

Adenovirus Infecção das vias

aéreas superiores

2 a 18 dias. Média: 8 dias

Ancilostoma duodenale,

Necator americanus

Ancilostomíase 4 a 6 semanas. Ovos (fezes)

Ascaris lumbricoides Aascaridíase 4 a 8 semanas. Ovos (fezes)

Babesia microti Babesiose 1 semana a 12 meses

Bacillus anthracis Carbúnculo Até 7 dias. Média: 48 horas

Bacillus cereus Intoxicação alimentar 1 a 16 horas

Balantidium coli Balantidíase Desconhecido

Bartonella bacilliformes Doença de Carrion Até 4 meses. Média: 16 a 22 dias

Bartonella henselae, B.

quintana

Doença da arranhadura

do gato

3 a 50 dias. Média: até 2

semanas

Bartonella quintana Febre das trincheiras Geralmente 7 a 30 dias

Bordetella pertusssis Coqueluche 5 a 20 dias. Média 7 a 10 dias

Borrelia burgdorferi Doença de Lyme 3 a 32 dias

Borrelia recurrentis; B. duttonii Febre recorrente 2 a 15 dias

Brucella spp Brucelose Até 10 meses. Média: 1 a 3 semanas

Bunyavirus Febre hemorrágica 3 a 15 dias

Campylobacter spp. Enterite bacteriana 1 a 10 dias. Média: 2 a 5 dias

Chlamydia pneumoniae Pneumonia Cerca de 10 dias

Chlamydia psittaci Psitacose 1 a 4 semanas

Chlamydia trachomatis Linfogranuloma venéreo 3 a 30 dias. Média: 5 a 12 dias

Citomegalovirus Citomegalovirose 3 a 12 semanas

Coronavirus Infecção das vias aéreas superiores 2 a 5 dias

Corynebacterium diphtheriae Difteria 2 a 6 dias

 

 

Coxiella burnetti Febre Q 9 a 28 dias

Coxsakievirus Infecção das vias aéreas superiores 2 a 10 dias. Média: 3 a 5 dias

Criptosporidium spp Criptosporidiose Provavelmente 1 a 12 dias. Média: 7 dias

Diphylobotrium latum Difilobotriose 3 a 6 semanas

Echinococcus granulosos equinococose 12 meses a vários anos

Ehrlichia sennetsu Erlichiose 7 a 21 dias

Entamoeba histolytica Amebíase Média: 2 a 4 semanas

Enterobius vermicularis enterobíase Média: 1 a 2 meses

Escherichia coli Diarréia por cepas êntero-hemorrágicas 3 a 8 dias. Média: 3 a 4 dias

Diarréia por cepas êntero-toxigênicas 24 a 72 horas. Até 10 horas em surtos

Diarréia por cepas êntero-invasivas 10 a 10 horas

Diarréia por cepas êntero-patogênicas Possivelmente de 9 a 12 horas

Francisella tularensis Tularemia 1 a 14 dias. Média 3 a 5 dias

Giardia lamblia Giardíase 3 a 25 dias. Média: 7 a 10 dias

Haemophilus influenzae Meningite Provavelmente 2 a 4 dias

Haemophilus influenzae biogrupo aegyptus

Febre purpúrica brasileira 24 a 72 horas (conjuntivite)

Hantavirus Febre hemorrágica Até 2 meses. Média: 2 a 4 semanas

Helicobacter pylori Gastrite, úlcera duodenal 5 a 10 dias (gastrite em

voluntários)

Influenzavirus Gripe 1 a 3 dias

Isospora belli Isosporíase Cerca de 1 semana

Legionella pneumophila Doença dos legionários 2 a 10 dias. Média: 5 a 6 dias

Leishmania braziliensis Leishmaniose cutânea 2 semanas a 3 anos

Leishmania donovani Calazar ( leishmaniose  visceral 10 dias a 6 meses)

Leptospira spp. Leptospirose 2 a 20 dias

Listeria monocytogenes Listeriose 3 a 70 dias. Média: 3 semanas

Mycobacterium leprae Hanseníase 9 meses a 40 anos

Mycobacterium tuberculosis Tuberculose Viragem: 4 a 12 semanas.

Mycoplasma pneumoniae Pneumonia 6 a 36 dias

Naegleria fowleri Meningoencefalite amebiana primária 3 a 7 dias

Nairovirus Febre hemorrágica 1 a 2 semanas

Neisseria gonorrhoeae Gonorréia, oftalmia neonatal 1 a 10 dias

Neisseria meningitidis Meningite, meningococemia

2 a 10 dias. Média: 3 a 4 dias

Outras Salmonelas Gastroenterocolite 6 a 72 horas. Média: 12 a 36 horas

Papillomavirus Verruga 1 a 20 meses. Média 2 a 3 meses

Parvovirus B 19 Eritema infeccioso 4 a 21 dias

Phlebovirus Febre hemorrágica 1 a 2 semanas

Plasmodium falciparum Malária 7 a 14 dias

Plasmodium malariae Malária 7 a 30 dias

Plasmodium vivax Malária 8 a 14 dias

Poliovirus Poliomielite 3 a 35 dias. Média: 7 a 14 dias

Rhinovirus Infecção das vias aéreas superiores

12 horas a 5 dias. Média: 48 horas

Rickettsia akari Ricketsiose vesicular 7 a 21 dias

Rickettsia australis Tifo do carrapato de Queensland 7 a 10 dias

Rickettsia conorii Febre botonosa 5 a 7 dias

Rickettsia prowazekii Tifo epidêmico 7 a 14 dias

Rickettsia ricketsii Febre maculosa das Montanhas Rochosas

3 a 14 dias

Rickettsia sibirica Febre do carrapato do norte da Asia 2 a 7 dias

Rickettsia tsutsugamushi Tifo tropical 6 a 21 dias

Rickettsia typhi Tifo murino 6 a 18 dias

Roseolovirus Exantema súbito (roséola infantum)

Provável de 1 a 2 semanas

Rotavírus Gastroenterocolite 24 a 72 horas

Rubivirus Rubéola 14 a 23 dias. Média: 16 a 18 dias

Salmonella vars Typhi,

Paratyphi Febre tifóide 3 dias a 3 meses. Média: 1 a 3

semanas

Schistosoma mansoni Esquistossomose Aguda: 15 a 45 dias. Ovos

(fezes): 2 meses

Shigella Desinteria bacilar 12 a 96 horas. Média 1 a 3 dias

Simplexvirus Herpes 2 a 12 dias

Staphylococcus aureus Infecção hospitalar Variável, habitualmente de 3 a 10

dias

Toxi-infecção alimentar 30 minutos a 8 horas

Streptobacillus moniliformis Febre da mordedura do rato

Até 10 dias

Streptococcus agalactiae Sepse neonatal Até 7 dias (precoce) e até 1 ano

(tardia)

Streptococcus pneumoniae Pneumonia, otite, meningite

Habitualmente 1 a 3 dias

Streptococcus pyogenes Erisipela, escarlatina, febre puerperal

Habitualmente 1 a 3 dias

Strongyloides stercoralis estrongiloidíase 2 a 4 semanas. Ovos (fezes)

Taenia saginata Teníase 10 a 14 semanas

Taenia solium Teníase e cisticercose 8 a 12 semanas

Toxocara canis Toxocaríase Desconhecido

Toxoplasma gondii Toxoplasmose Em surtos (gatos): 5 a 23 dias

Treponema carateum Pinta 1 a 3 semanas

Treponema pallidum subesp endemicum

Bejel Desconhecido

Treponema pallidum subesp pertenue

Framboesia 2 a 4 semanas

Treponema pallidum subesp. Sífilis 10 a 90 dias

Trichinella spiralis triquinelose 5 a 45 dias. Média: 8 a 15 dias

Trichomonas vaginalis Tricomoníase 4 a 20 dias. Média: 7 dias

Trichuris trichiura tricuríase 4 a 5 semanas. Ovos (fezes)

Trypanossoma cruzii Doença de chagas Inseto:5 a 14 dias. Transfusão:

30 a 40 dias

Varicellovirus Varicela, herpes zoster 2 a 3 semanas. Média: 13 a 17

dias (varicela)

Vibrio cholerae Cólera Até 5 dias

Vírus da caxumba Caxumba 12 a 25 dias. Média 18 dias

Vírus da coriomeningite linfocitária Coriomeningite linfocitária 1 a 3 semanas.

Média: 8 a 13 dias

Vírus da dengue Dengue 2 a 14 dias. Média: 5 a 7 dias

Vírus da febre amarela Febre amarela 3 a 6 dias

Virus da Hepatite A Hepatite 15 a 50 dias. Média: 28 a 30 dias

Vírus da hepatite B Hepatite B 45 a 180 dias. Média: 2 a 3 meses

Vírus da hepatite C Hepatite C 2 semanas a 6 meses. Média: 6 a

9 semanas

Vírus da hepatite delta Hepatite delta 2 a 8 semanas

Vírus da hepatite E Hepatite E 15 a 64 dias

Vírus da imunodeficiência humana

SIDA Menos de 1 ano até acima de dez

Vírus da parainfluenza Infecção das vias aéreas superiores 2 a 6 dias

Vírus da raiva Raiva 9 dias até 7 anos. Média: 3 a 8 semanas

Vírus do sarampo Sarampo 7 a 18 dias. Média: 10 dias

Vírus Ebola Febre hemorrágica 2 a 21 dias

Vírus Epstein-Barr Mononucleose infecciosa 4 a 6 semanas

Vírus Lassa Febre hemorrágica 6 a 21 dias

Vírus Marburg Febre hemorrágica 3 a 9 dias

Vírus Norwalk Gastroenterocolite 10 a 52 horas. Média: 24 a 48

horas

Vírus Sabiá Febre hemorrágica brasileira 7 a 16 dias

Vírus sincicial respiratório Infecção das vias aéreas

2 a 8 dias. Média: 5 dias

Wuchereria bancrofti filariose 3 a 12 meses

Yersinia enterocolica Enterocolite hemorrágica

6 a 14 dias

Yersinia pestis Peste 1 a 8 dias. Menor na forma pneumônica

Fernandes et col, no livro “Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde”

elaborou um fluxograma que facilita a distinção entre infecções hospitalares e

comunitárias.

 

 

Pergunta 10: Com a ajuda dos critérios operacionais citados, caracterize cada uma

das situações listadas abaixo como episódios de infecção hospitalar (IH) ou

comunitária (IC).

 

-Criança internada em enfermaria de pediatria que apresenta hepatite a vírus no 7º dia de

internação; ( )

-Bebê com 12 dias de idade, internado em UTI pediátrica, apresenta conjuntivite

purulenta no 5º dia de internação. ( )

25

 

 

-Paciente internado em serviço de emergência por fratura de tíbia e fíbula posterior a

atropelamento apresenta pneumonia bacteriana no 1º dia de internação. ( ) E se este

mesmo paciente tivesse sido entubado à admissão? ( )

-Paciente do sexo feminino internada para tratamento de diabetes em unidade de clínica

médica que apresenta ao exame de admissão, febre, dor pélvica e secreção vaginal

purulenta. Não há história de internações anteriores. ( )

-Menino com 10 anos internado por pneumonia bacteriana (mais tarde de etiologia

estabelecida como estafilocócica) e desidratação, apresentou septicemia causada por

este mesmo agente no 5º dia de internação. ( )

-Paciente adulto, 30 anos, referido por pequeno hospital do interior do estado, deu

ingresso no hospital regional com supuração de ferida cirúrgica de hernioplastia realizada

quinze dias antes. No hospital de origem, foi isolado um estafilococo como agente causal.

-O paciente internado em isolamento e instituída terapia antimicrobiana sem resultados

satisfatórios. Com o agravamento do quadro, após uma semana de internação, foi colhido

novo material e realizada nova cultura uma semana depois. Nesta segunda cultura foi

isolado E. coli. ( )

-Criança internada sem patologia infecciosa em unidade de pediatria e que apresenta

episódio de gastroenterite infeciosa (febre, diarréia, vômitos) no 4º dia de internação e

cuja etiologia foi assumida como viral uma vez que não se isolou agente bacteriano. ( )

-Paciente internado para cirurgia eletiva, clinicamente bem, que evolui satisfatoriamente

durante o ato operatório (durante o qual foi sondado) e no pós operatório desenvolve

infecção urinária clinicamente manifesta no segundo dia após a cirurgia. ( )

-Um recém nascido de parto normal, cuja bolsa rompeu espontaneamente no início do

trabalho de parto, apresenta nas primeiras vinte e quatro horas de vida sinais de

septicemia, sendo identificado estreptococo do grupo B na hemocultura. ( )

-Paciente com peritonite devida a apendicite aguda supurada é submetido a

apendicectomia de urgência. No terceiro PO observamos a saída de secreção purulenta

pela sua incisão cirúrgica. Classifique esta última infecção. ( )

 

Cadeia epidemiológica das infecções hospitalares

 

Para entender melhor por que as infecções hospitalares ocorrem, o Dr. João optou

por fazer um levantamento bibliográfico. Estudando a história dos hospitais encontrou

citações que lhe deram uma boa idéia evolutiva dos fatores que interferem na sua

ocorrência.

A construção de novos hospitais, muitos já especializados, acabou sendo uma

conseqüência direta da revolução industrial. A maioria destas instituições surgiu de

esforços voluntários de particulares e objetivavam difundir a informação médica,

principalmente cuidados higiênicos, além de tratar de pacientes. Entretanto nestas

instituições as práticas de enfermagem eram rudimentares, as condições de higiene

precárias, vivendo superlotados de pacientes. Por exemplo, em 1771 John Aikin

observou a melhor evolução dos pacientes operados, que possuíam leito próprio e

recomendava além disso, o isolamento do paciente infectado. Porém, só em 1793 a

Convenção Francesa determinou que cada paciente tivesse seu próprio leito, que

deveria guardar uma distância mínima de três pés do leito ao lado.

 

A entrada da profissão médica nos hospitais começou a ocorrer, pois vários

municípios contrataram médicos para atender a população carente internada, sendo logo

observado que a atenção médica podia diminuir a permanência do paciente, implicando

numa redução de custos. Além disso, foi sendo estabelecido um novo princípio,

caracterizando os hospitais como campos para o ensino e o estudo da medicina. Com

isto, começaram a ser criadas instituições meramente asilares, distinguindo-se dos

hospitais, os quais foram progressivamente se dedicando ao atendimento de pacientes

agudos, pois mesmo os doentes crônicos, incuráveis e terminais foram transferidos para

aquelas instituições asilares. Os avanços médicos foram rapidamente incorporados nos

principais hospitais objetivando melhores resultados, transformando-os gradativamente no

elemento central da prestação de serviços médicos.

 

Estariam os hospitais existentes capacitados a aceitarem este novo desafio? O

Hôtel-Dieu era o maior de Paris, fundado no século VII às margens do Rio Sena,

utilizando o antigo prédio da Catedral de Notre Dame e a partir de então sendo

sucessivamente ampliado, incorporando construções das proximidades, até uma antiga

cadeia, para em seus menos de 2.000 leitos mal ventilados aglomerarem-se

permanentemente acima de 5.000 pacientes. Em situações epidêmicas chegava a ter

acima de 7 pacientes por leito. A água era retirada diretamente do Rio Sena, para onde

 

 

drenava seu esgoto. Tanta improvisação induzia na população mais temor da morte do

que esperança de vida, passando a ser considerado um local infecto, que poderia

contaminar toda a cidade. Durante uma epidemia de febre puerperal que ocorreu em sua

maternidade em 1746, morriam 19 a cada 20 parturientes. A situação piorou com os

sucessivos incêndios sofridos, até que em 1777 o Rei Luís XVI nomeou uma comissão de

peritos da Academia Real de Ciências para analisar a situação, tendo como relator

Jacques René Tenon (1724-1816), que acabou por exercer uma nova modalidade de

intervenção médica, baseada em tomar o hospital como objeto do seu diagnóstico e

prescrição. Seu relatório nos fornece uma visão precisa da situação caótica em que se

encontravam estas instituições.

 

“Os membros da comissão viram os mortos junto com os vivos; salas de estreitos

corredores, onde o ar se corrompe por falta de renovação e a luz penetra apenas

debilmente e carregada de vapores úmidos; os convalescentes misturados nas mesmas

salas com os doentes, moribundos e os mortos. A sarna está generalizada e é

permanente; os cirurgiões, os religiosos e os enfermeiros contraem-na ao cuidar dos

enfermos ou ao manusear seus lençóis. Os doentes curados levam a sarna até suas

famílias, por isso o Hôtel-Dieu é uma fonte inesgotável de doença, de onde ela se espalha

por Paris. As mulheres grávidas... estão três ou quatro no mesmo leito em diferentes

etapas de seus partos, expostas à insônia, ao contágio das vizinhas doentes e ao perigo

de prejudicar seus filhos. Na sala de operações, onde se trepana, se corta, se amputa,

estão aqueles a quem se opera, os que devem ser operados e os que já o foram... ali se

ouvem os gritos dos supliciados... que recebem esses terrores, essas emoções, em meio

aos acidentes da inflamação e da supuração, em prejuízo de seu reestabelecimento e

com risco da sua vida. É preciso ver esses horrores para se convencer que existem; mas

seria preferível fugir deles e poder tirá-los do pensamento, caso não houvesse a

obrigação de conhecê-los a fim de poder mostrar seus terríveis inconvenientes e previnílos”.

Neste mesmo relatório foi detectado que em média morriam um a cada quatro pacientes

internados, sendo este índice um pouco menor na maternidade (um a cada quinze) e no

berçário (um a cada treze), mas febres epidêmicas puerperais elevavam estes índices e

até obrigavam ao fechamento destas enfermarias por longos períodos. Não eram só os

pacientes as vítimas destas instituições, pois anualmente morriam de 6 a 12% de seus

funcionários, atingindo indistintamente médicos ou atendentes .....

 

 

... Um dos mais avançados centros cirúrgicos do século XIX era o do Hospital Geral de

Massachusetts. A sala de operações ficava no alto do edifício para receber luz natural,

mas também impedir que os pacientes internados ouvissem os gritos de dor dos

operados, que todos consideravam um “complemento natural da cirurgia”, ao lado da

infecção. A cadeira operatória localizava-se no centro de uma arena, rodeada de uma

arquibancada onde ficavam os estagiários e os curiosos. O cirurgião principal despia sua

sobrecasaca na sala e vestia um avental todo sujo de sangue e pus decorrentes de

procedimentos anteriores, onde de um de seus bolsos pendiam alguns cordéis que

serviam para as suturas. Os pacientes, sabedores do sofrimento que os aguardava,

deixavam a cirurgia como última opção, complicando tecnicamente a sua realização.

Eram “preparados” com ópio e aguardente e quando era necessário um relaxamento

muscular, um charuto aceso era inserido em seu anus, pois a nicotina absorvida produzia

este efeito e poderia ter sua administração interrompida, tão logo se alcançasse a ação

esperada, evitando-se uma intoxicação fatal. O instrumental cirúrgico ficava todo

misturado em caixas espalhadas pelo chão e após seu uso, no máximo o sangue era

retirado com um pano já todo sujo ou pelo próprio avental do cirurgião e colocado

novamente nas caixas até ser reutilizado. Para conter o sangramento utilizava-se uma

esponja que era regularmente espremida em uma bacia com água, sendo novamente

utilizada no mesmo paciente ou nos seguintes. Eventualmente na laqueadura de uma

artéria o bisturi era segurado entre os dentes para liberar as mãos para o procedimento

de emergência. Se as vezes algo caía no chão, simplesmente era recolhido e novamente

usado. Após a cirurgia, a bacia com água ensangüentada era despejada sobre a cabeça

do paciente. Nenhum preparo especial era feito entre os atendimentos, o cirurgião com as

roupas e mãos salpicadas de sangue aguardava o paciente, no máximo sacudindo o

sangue dos dedos. Por isso, eles continuavam a afirmar “eu o operei, Deus o salvará”.

Continuando sua pesquisa, viu que em uma situação de guerra o problema até se

agravava, como visto na descrição de Florence Nightingale na Criméia.

As condições de atendimento eram espantosas! Sem nenhum conforto e com alimentos,

medicamentos e assistência insuficientes, durante cerca de oito dias, os pacientes eram

transportados em barcos superlotados, provenientes dos campos de batalha e na

ausência de um cais adequado, encaminhados por maca rudimentares, entre escorregões

na sujeira acumulada, através de um trapiche e uma rampa íngreme, até a entrada do

hospital. Em seu interior tropeçava-se em moribundos e ficava-se asfixiado pelo cheiro

pestilento do local e pela gritaria daqueles que deliravam de febre. Abundavam casos de

 

 

infecção pós-operatória, tifo e de cólera. No meio deste caos, 250 esposas e viúvas de

soldados, bêbadas procuravam clientes para relações sexuais nos porões da instituição,

povoados por ratos, onde o esgoto corria a céu aberto. Os doentes, muitos dos quais há

mais de uma semana sem receber visita médica, ficavam espalhados pelo chão ou sobre

um acúmulo irregular de palha imunda, semi-nús ou com suas fardas ainda manchadas

de sangue, ficavam disputando postas de carne, cozidas na própria “enfermaria”, que

eram atiradas em sua direção, para a sua alimentação, sem o auxílio de pratos ou

talheres. As enfermarias estavam infestadas de ratos, camundongos e bichos daninhos,

cadáveres jaziam por vários dias em meio a esta confusão, sem serem recolhidos. Em um

quarto escuro e abafado, cheio de feridos espalhados pelo chão, ao lado de membros

extraídos, abandonados em elevado estado de putrefação, onde era difícil até andar, os

cirurgiões operavam sobre mesas cirúrgicas, que eram simples tábuas imundas pregadas

sobre cavaletes, sem sequer um biombo para separá-los. Piorando a situação, em parte

alguma havia água e para conseguí-la, mesmo racionada à menos de um litro por cabeça,

era preciso freqüentar uma fila. Evidentemente, durante as visitas médicas, os mortos

eram contados às dezenas.

 

Analisando os textos acima responda:

 

Pergunta 11: por que os profissionais de saúde (principalmente médicos e

enfermeiros) foram progressivamente assumindo um papel de destaque nos

hospitais dessa época?

 

Pergunta 12: faça seu diagnóstico da qualidade do atendimento prestado por esses

hospitais? Qual seria a principal causa de óbito dos pacientes?

 

 

Pergunta 13: quais os principais fatores responsáveis pelas infecções hospitalares

nessa época?

 

Pergunta 14: o que você proporia para resolver essa situação?

 

Pergunta 15: faça um paralelo da situação existente nessa época com o seu

hospital hoje, ressaltando as principais mudanças e o que ao seu ver foi importante

para que essas alterações ocorressem?

 

Pergunta 16: comparando-se com a realidade atual, quais as principais mudanças

em relação à origem das infecções hospitalares?

 

Atualmente, a grande maioria das infecções hospitalares é causada por um

desequilíbrio da relação existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de

defesa do hospedeiro. Isto pode ocorrer devido à própria patologia de base do paciente,

procedimentos invasivos e alterações da população microbiana, geralmente induzida pelo

 

 

uso de antibióticos. Por serem doenças transmissíveis, as infecções hospitalares

apresentam uma cadeia epidemiológica que pode ser definida a partir de seus seis elos:

agente infectante; reservatórios ou fontes; vias de eliminação; transmissão; penetração; e

hospedeiro susceptível. A cadeia epidemiológica das infecções hospitalares será descrita

de acordo com os seus elos.

 

Pergunta 17: atualmente qual você acredita ser a principal fonte de microrganismo

para as infecções hospitalares?

 

Agente etiológico.

 

Classicamente os microrganismos são subdivididos em patogênicos e não

patogênicos, de acordo com sua capacidade de produzir doenças. Esta capacidade

muitas vezes é conferida por fatores identificáveis no agente, como produção de toxinas,

presença de cápsula antifagocitária, etc. A distinção entre estes dois grupos é muito difícil,

pois muitas bactérias classificadas tradicionalmente como não patogênicas são capazes

de causar doenças, mais relacionadas à diminuição dos mecanismos de defesa do

hospedeiro do que aos atributos próprios do microrganismo. Portanto, devemos

considerar que todos os germes que “habitam” um ser vivo são potencialmente

patogênicos. Uma melhor classificação dividiria somente em saprófitas, os

microrganismos de vida livre que alimentam-se de matéria em decomposição, e os

parasitas, que dependem de outro ser vivo. Cada vez mais está claro que o

desenvolvimento e a erradicação de uma infecção dependem principalmente de

características do hospedeiro do que de aspectos relacionados ao parasita.

 

 

Pergunta 18: obviamente, nem toda vez que cultivamos microrganismos em

materiais colhidos de um paciente estamos diante de um processo infeccioso.

Como você identificaria um processo infeccioso?

 

A presença de um microrganismo sobre a superfície epitelial sem invasão tecidual,

reação fisiológica e dependência metabólica com o hospedeiro é chamada de

contaminação. Mãos que acabaram de manipular uma ferida com infecção certamente

estarão contaminadas por agente presentes na lesão. Na colonização existe a relação de

dependência metabólica com o hospedeiro e formação de colônias, mas sem expressão

clínica e reação imunológica. É o que acontece com a microbióta humana em situações

de equilíbrio. A infecção implica em parasitismo (interação metabólica) e reação do

hospedeiro (inflamação e imunidade) e quando manifestada clinicamente é chamada de

doença infecciosa.

 

A patogenicidade de um germe está relacionada com a capacidade que este

apresenta de produzir doença em indivíduos normais susceptíveis. É uma avaliação

qualitativa, geralmente utilizada comparativamente entre espécies diferentes. A

Entamoeba histolyca é patogênica para o homem e a Entamoeba coli não. A virulência é

uma avaliação quantitativa do grau de patogenicidade. O termo muitas vezes está

relacionado às diferenças existentes entre uma mesma espécie, devidas a capacidade do

microrganismo invadir tecidos (invasividade) ou produção de toxinas que afetam os

tecidos do hospedeiro. Dois atributos gerais são requeridos para o parasita produzir

doenças: capacidade de metabolizar e proliferar nos ou sobre os tecidos do hospedeiro e

habilidade de resistência aos mecanismos de defesa do hospedeiro, possibilitando que

ele atinja um número suficiente para desencadear um processo infeccioso.

 

Pergunta 19: como você caracterizaria uma flora hospitalar e como ela é formada?

 

 

Virtualmente qualquer infecção pode ser contraída no ambiente hospitalar, mas os

germes que predominam nas infecções nosocomiais raramente causam infecções em

outras situações. Eles apresentam baixa virulência, mas em decorrência do seu inóculo e

da queda de resistência do hospedeiro, o processo infecioso desenvolve-se. Geralmente

estes agente fazem parte da microbiota humana normal. As bactérias predominam na

notificação das infecções hospitalares, principalmente as aeróbicas. Os vírus e os fungos,

que vêm aumentando de importância, talvez tenham uma participação maior, mas são

pouco isolados, sendo subnotificados.

 

O homem só esta livre de microrganismos no útero em condições normais de

gestação, enquanto as estruturas placentárias permanecerem intactas, providenciando

uma barreira à entrada de germes. A partir da ruptura da bolsa, a criança entra em

contato com a flora materna e gradativamente com microrganismos de outras pessoas,

objetos inanimados e do ambiente. Ao final da segunda semana de vida, uma população

microbiana semelhante a dos adultos já está estabelecida, em condições de equilíbrio,

colonizando superfícies de tecidos epiteliais, sendo conhecida como “flora microbiana

normal”. O termo “flora” é contestado por referir-se a vegetais, sendo preferível a

denominação “microbiota humana normal”. Embora concordemos com esta ressalva,

serão usados neste capítulo como sinônimos.

 

Estima-se que nos seres humanos o número de células bacterianas ultrapasse em

10 vezes o número de células próprias. Os microrganismos colonizantes são classificados

em permanentes e transitórios. A microbiota permanente ( também chamada “residente” )

é praticamente constante em determinada topografia e faixa etária. Após seu

estabelecimento e em condições normais não é alterada e quando isto ocorre é

prontamente reestabelecida por si só. Ela está firmemente aderida aos receptores

teciduais através de ligações covalentes, hidrogênio-iônicas entre outras, só podendo ser

removida pela morte microbiana ou alterações no receptor. Os nossos tecidos

representam seu habitat natural e quando o equilíbrio é mantido, não provoca doenças,

atuando como barreira antiinfecciosa. A sua supressão gera um vazio do nicho ecológico

rapidamente preenchido por microrganismos ambientais ou de outras topografias do

hospedeiro, que podem atuar como germes oportunistas ou até mesmo patogênicos. A

microbiota permanente não é invasiva, mas pode ser veiculada nos procedimentos

 

 

hospitalares atingindo novas topografias onde não está ecologicamente adaptada,

podendo desencadear um processo infeccioso. Mudanças na microbiota humana normal

podem ocorrer em pacientes hospitalizados, principalmente na faringe, pele, vagina e

intestino.

 

Os microrganismos habitando o corpo humano estão em equilíbrio entre si e com o

hospedeiro, e em condições normais, uma espécie não aumenta indiscriminadamente seu

número em relação às demais. Uma população bacteriana controla o crescimento da

outra e também dificulta a invasão de microrganismos exógenos. Esta colonização está

praticamente restrita ao tegumento e mucosas, tendo uma composição característica de

cada topografia. Os antimicrobianos exercem pressão seletiva diretamente por eliminar

germes sensíveis. Os microrganismos resistentes rapidamente multiplicam-se,

colonizando os espaços deixados pelos germes eliminados, pois não enfrentam mais sua

competição. Disto decorre uma alteração qualitativa da microbiota, por desequilíbrio de

seus componentes, podendo levar à infecção. Como exemplo citamos a colite

pseudomembranosa por Clostridium difficile ou monilíase oral em pacientes sob

antibioticoterapia de amplo espectro.

 

Geralmente a resistência aos antibióticos é mediada por fatores extracromossômicos

(plasmídios e transposons) que podem ser transferidos para outros microrganismos. O

padrão de resistência conferido por estes fatores envolve antibióticos de um mesmo grupo

e de grupos distintos, permitindo que a seleção possa ser gerada por qualquer uma

destas drogas. Outras características genéticas também podem ser mediadas por

material extracromossômico, incluindo habilidade à aderência, resistência a vários

mecanismos de defesa do hospedeiro e mesmo a desinfetantes, aumentando a virulência

e transmissibilidade de germes. Isto tudo contribui para um aumento de cepas resistentes

nos pacientes hospitalizados, criando dificuldades terapêuticas, que por sua vez forçam a

utilização de mais antibióticos, gerando maior pressão seletiva, retroalimentando esta

cadeia de dificuldades. Como é grande a possibilidade de transmissão de microrganismos

no ambiente hospitalar, o paciente colonizado com germes resistentes pode ser fonte de

contaminação para outros pacientes. Devido a estes mecanismos citados, vai se

formando uma microbiota característica da instituição.

 

Na era pré-antibiótica predominavam o Streptococcus pyogenes e S. aureus como

causadores de infecção hospitalar. Com a introdução da penicilina e a pressão seletiva a

favor de germes produtores de ? -lactamases, S. aureus passou a ser problema,

causando epidemias, que inclusive motivaram técnicos do Centro de Controle de Doenças

 

 

(CDC) nos EUA a estudarem infecção hospitalar. Outros antibióticos com ação contra

germes gram positivos produtores de ?-lactamases começam a ser utilizados, e

observou-se um aumento da prevalência de infecções causadas por bactérias gram

negativas, como E. coli e Pseudomonas aeruginosa. Com o generalizado uso de

antibióticos de amplo espectro, associado aos procedimentos invasivos, principalmente

com material sintético, germes multirresistentes como S. aureus, Enterococcus sp e S.

epidermidis, além de fungos como a Candida, passam a ter posição de destaque.

 

Atualmente, a etiologia da infecção apresenta um caráter pleomórfico, onde mesmo

 

o S. pyogenes é importante na rejeição de enxertos, o S. aureus ganha destaque em

cirurgias limpas, o S. epidermidis em cateterização vascular e cirurgias que envolvam

implantes, o enterococo, as enterobactérias e os germes anaeróbios em processos

infecciosos relacionados aos tratos digestivo e gênito-urinário. A Pseudomonas e outros

gram negativos não fermentadores são importantes em queimados e em pneumonias e os

fungos começam a se destacar em pacientes imunologicamente comprometidos ou com

uso de antibióticos de amplo espectro. AIDS e tuberculose parecem avançar juntas nos

ambientes hospitalares. Dentre os vírus o destaque vai para as infecções de vias aéreas

superiores e gastroenterocolites.

Pergunta 20: uma das primeiras estratégias sugeridas para o controle das infecções

hospitalares foi a identificação e o controle de fontes humanas e ambientais de

microrganismos importantes nestas patologias, como o Staphylococcus aureus.

Por que você acha que estas medidas se mostraram inadequadas?

 

b. Reservatório e fonte.

Por reservatório entendemos o local onde o microorganismo habita, metaboliza e se

reproduz. O paciente, pelas conseqüências de sua doença e da manipulação sofrida,

torna-se o principal reservatório e vítima das infecções hospitalares. Esta colonização

ocorre por pressão seletiva sobre a flora do paciente ou pela aquisição de germes

 

 

hospitalares. Os profissionais de saúde podem ser colonizados por estes agentes e

tornarem-se disseminadores, por descamação cutânea ou geração de aerossóis.

Sistemas de água quente podem ser colonizados por Legionella e equipamentos de

ventilação assistida, principalmente os umidificadores e nebulizadores, podem ser um

reservatório para Pseudomonas e outros gram negativos não fermentadores. Várias

soluções administradas ao paciente podem estar contaminadas, como é o caso de

desinfetantes com gram negativos e soluções lipídicas parenterais com fungos.

Dispositivos médicos podem tornar-se reservatórios, como válvula cardíaca prostética

com micobactéria atípica e eletrodos implantáveis com o agente da síndrome de

Creutzfeld-Jakob. O ar ambiental não é um reservatório comum de microrganismos

causadores de infecção hospitalar, mas reformas e construções podem liberar fungos e

sistemas de ar condicionado com recirculação podem conter Aspergillus e Legionella.

Paredes e chão têm pouca importância, a não ser que acumulem sujidade que possa

albergar microrganismos.

 

Por fonte entendemos o objeto inanimado ou animado que transporta o agente

infeccioso, podendo contaminar um hospedeiro susceptível. As mãos da equipe de saúde

são a principal fonte de infecção hospitalar, que se contaminam ao manipular locais de

alta concentração microbiana, como por exemplo feridas infectadas, fezes, lixo e saco

coletor de urina. Se não lavadas, os germes podem permanecer como flora transitória, daí

a importância deste procedimento no controle de infecções, que muito embora seja

simples, ainda é negligenciado nos hospitais. As luvas são recomendadas, pelas

Precauções Padrão (ex-universais) para prevenir a contaminação das mãos. Entretanto,

podem ser um importante veículo de infecção cruzada se forem mantidas após o

procedimento de risco, pois os microrganismos contaminantes sobrevivem mais tempo,

porque não enfrentam a competição da flora permanente da pele e nem os mecanismos

locais de defesa antiinfecciosa. O instrumental e equipamento médico-cirúrgico e os

fômites também podem contaminar-se a partir dos mesmos reservatórios.

As fontes podem ser fixas ou móveis e o local de seu contato com o reservatório pode ser

diferente daquele que contamina o hospedeiro susceptível, causando dificuldade para

identificação da cadeia epidemiológica e controle de surtos. O umidificador em uma

epidemia de pneumonia pode ser a fonte de uma infecção por Pseudomonas que habita a

caixa d'água do hospital, que é seu reservatório. Em um surto de estafilococcia em

berçário a fonte pode ser as mãos da equipe e o reservatório pode ser um funcionário

 

 

com lesão cutânea por este agente. É evidente que para o controle não basta a

identificação da fonte, devendo-se conhecer também seu reservatório.

 

Pergunta 21: quando você acredita ser válida a pesquisa de reservatório/fontes de

infecção hospitalar?

 

c. Vias de eliminação.

A via de eliminação é a porta de saída do microrganismo. Refere-se à topografia ou

material pelo qual o agente é capaz de deixar seu hospedeiro, com potencial de

transmissão para um susceptível. De grande importância nas infecções hospitalares

temos os exsudatos e as descargas purulentas. As secreções da boca e vias aéreas são

úmidas e são expelidas sob forma de gotículas que incluem células descamadas e

microrganismos colonizantes ou infectantes. Mais da metade da biomassa das fezes é

composta de microrganismos, além disso as fezes podem servir como mecanismo de

transmissão dos parasitas intestinais através da eliminação de ovos. Na urina podemos

encontrar os agentes das infecções gênito-urinárias ou microrganismos que apresentem

uma fase septicêmica, como é o caso da leptospirose e febre tifóide. O sangue é o meio

natural de eliminação de doenças transmitidas por vetores hematófagos, como a malária

e febre amarela, onde também encontramos microrganismos de infecções sistêmicas e

dos patógenos transmitidos pelo sangue, como hepatite e AIDS. O leite materno, embora

possa ser responsabilizado pela transmissão de patologias como o HIV em bancos de

leite, é juntamente com o suor, via de menor importância no ambiente hospitalar.

 

d. Vias de Transmissão.

É o movimento pelo qual um agente potencialmente infectante pode disseminar-se

para um novo hospedeiro.

 

 

Transmissão direta. Pode ocorrer de maneira imediata ou mediata. O contágio imediato,

que implica na justaposição de superfícies sem exposição do agente ao meio exterior, é

raro nas infecções hospitalares, podendo ter algum significado como risco ocupacional em

manobras emergenciais de respiração boca-a-boca. No contágio mediato não há

justaposição de superfícies e o pouco tempo de permanência do agente no meio exterior

não permite alteração do material infectante. Três formas de transmissão são referidas:

através das gotículas eliminadas pelas vias aéreas superiores; por artigos médicos

hospitalares recentemente contaminados; e principalmente, pelas mãos da equipe de

saúde que não foram lavadas após o contato com material infectante (secreções, excretas

ou sangue).

 

Transmissão aérea - a maioria dos germes causadores das infecções hospitalares

sobrevive apenas no material infectante (sangue, secreções, excretas), que fica pouco

tempo em suspensão, depositando-se em superfícies horizontais. Após ressecamento

pode eventualmente voltar à suspensão, se atingidos por correntes de ar, sofrerem

agitação ou transportados passivamente por vetores. Atualmente questiona-se o papel do

ar ambiente na transmissão das infecções hospitalares. Sabemos ser muito importante a

manutenção do ambiente limpo; a descontaminação do material biológico extravasado e

evitar o turbilhonamento de ar, não varrendo o chão ou agitando a roupa hospitalar. Por

outro lado, não devemos esquecer que a contaminação da bandeja de água do ar

condicionado pode ocasionar infecção por Legionella ou os sintomas relacionados com a

síndrome do edifício doente, caracterizada por cefaléia, irritação das vias aéreas

superiores e conjuntivas, que regridem após término da exposição ao ambiente

contaminado. Áreas sob reforma podem favorecer a disseminação de fungos como o

Aspergillus, causa de graves infecções em pacientes imunologicamente suprimidos.

Obviamente nestes casos específicos o ar ambiente é importante.

 

Existem também microrganismos que permanecem viáveis nos aerossóis

eliminados. Estas partículas têm menor diâmetro, podendo atingir os alvéolos pulmonares

e serem dispersadas à longas distâncias. Daí a necessidade de desinfecção dos objetos

contaminados, da existência de ambiente privativo para esses pacientes durante o

período de transmissibilidade e da utilização de máscaras especiais.

Transmissão indireta. São aquelas que exigem uma exposição mais prolongada do

agente infeccioso às condições do meio ambiente, podendo o germe sofrer inclusive,

alterações de suas características. Isto se dá através de vetores, artigos médico-

hospitalares, água, alimentos e até medicamentos. Vetores são animais que podem

 

 

transmitir infecções por ação mecânica, transportando passivamente microorganismos em

sua cutícula ou tubo digestivo. É o que acontece com moscas, baratas e formigas que

podem ser colonizadas por cepas hospitalares. Vetores biológicos são animais que

participam do ciclo vital de um agente infeccioso, como hospedeiros definitivos ou

intermediários. É o caso do Aedes para o vírus da Dengue. Fica claro que o combate a

estes insetos contribui para o controle de infecção hospitalar.

 

Já comentamos anteriormente que a água pode ser reservatório de bactérias gram

negativas não fermentadoras como as Pseudomonas. É evidente que se a água de um

hospital não for tratada e se a caixa d'água não estiver adequadamente localizada e não

sofrer desinfecção periódica, pode ser considerada como reservatório até de outros

microrganismos.

 

Os alimentos também podem conter germes, os medicamentos correm riscos de

contaminação, desde sua produção até seu consumo. Já são notórios os trabalhos

demonstrando a presença de gram negativos em anti-sépticos mercuriais e desinfetantes

à base de quaternário de amônia.

 

Pergunta 22: ao seu ver, qual a principal forma de transmissão das infecções

hospitalares e como esta via pode ser controlada?

 

e. Penetração.

Os microrganismos penetram no hospedeiro principalmente através da pele ou de

membranas mucosas dos tratos respiratório, gastrointestinal e gênito-urinário. Por sua

estrutura histológica, a pele apresenta maior resistência à invasão, sendo exceção os

agentes que conseguem ultrapassá-la quando está íntegra. Lesões da pele provocada por

punções, queimaduras, incisões e traumas favorecem a penetração microbiana. As

mucosas são defendidas por verdadeiros mecanismos anátomo-fisiológicos de filtragem e

eliminação de agentes. Peptídios antibacterianos são produzidos por células epiteliais. A

lisosima é o nosso verdadeiro antibiótico natural e é eliminada por várias secreções, como

 

 

por exemplo a lágrima. O muco pode bloquear a aderência de microrganismos aos

receptores celulares. A Ig A é uma imounoglobulina que dificulta a invasão microbiana. A

acidez estomacal é letal para a maioria dos micróbios. O peristaltismo intestinal e o

movimento ciliar das vias aéreas superiores favorecem a eliminação de microrganismos.

Os procedimentos invasivos representam uma via de acesso de microrganismos, que

podem levar à infecção durante a sua introdução ou enquanto são mantidos, pois sua luz

é uma porta de entrada direta para a intimidade dos tecidos e na sua superfície externa

forma-se um biofilme que pode ser facilmente colonizado, protegendo os microrganismos

de nossos mecanismos de defesa do hospedeiro e até dos antibióticos empregados. As

cirurgias, a partir da lesão tegumentar, favorecem a invasão microbiana. A microbiota

própria dos tecidos representa um mecanismo de defesa adicional, que pode ser afetado

pelo uso de antimicrobianos, porém nas cirurgias esta flora pode invadir tecidos estéreis,

justificando em muitos casos, a antibioticoprofilaxia. Mesmo após a invasão microbiana

entram em ação os mecanismos internos de defesa anti-infecciosa, destacando-se e

reação inflamatória, seus mediadores, a imunidade humoral e a celular.

 

A pele íntegra tem boa resistência à infecção, por isso os artigos que entram em

contato, denominados não críticos, necessitam apenas de limpeza. As mucosas íntegras

colonizadas apresentam resistência intermediária à invasão de microorganismos,

devendo ser desinfetados os artigos, chamados semi-críticos, que entram em contato. Já

os tecidos estéreis, por não terem a microbiota própria, importante barreira de proteção

antiinfecciosa, são mais susceptíveis ao desenvolvimento de infecções, sendo necessário

a esterilização dos artigos, classificados como críticos, que entram em contato.

 

Pergunta 23: como os artigos hospitalares são classificados quanto ao risco de

transmissão das infecções hospitalares? Justifique as bases para esta

classificação.

 

f. Hospedeiro susceptível.

Até dois terços das infecções hospitalares são de origem autógena, significando o

desenvolvimento da infecção a partir da microbiota do paciente, que pode ter origem

 

 

comunitária ou intra-hospitalar. Em ambas as situações a colonização precede a infecção,

sendo geralmente impossível determinar se o paciente trouxe o microrganismo da

comunidade ou adquiriu de fonte exógena durante a internação, daí utilizarmos o termo

autógeno. Na infecção hospitalar o hospedeiro é o elo mais importante da cadeia

epidemiológica, pois alberga os principais microrganismos que na maioria dos casos desencadeiam

processos infecciosos por mecanismos autógenos. Não há desenvolvimento

de imunidade adquirida permanente contra germes da nossa microbiota, por isso os

mecanismos de defesa inespecíficos externos e internos assumem vital importância.

 

A patologia de base pode favorecer a ocorrência de uma infecção hospitalar, por

afetar os mecanismos de defesa antiinfecciosos. Citamos vários exemplos: o grande

queimado, além de perder a integridade epitelial, tem na escara um meio de cultura para

proliferação de microrganismos. Pacientes com acloridria gástrica perdem a barreira

contra invasão de germes dada pelo pH ácido do estômago. A desnutrição, as

deficiências imunológicas primárias e a própria síndrome da imunodeficiência adquirida

são exemplos de doenças que afetam os mecanismos de defesa do paciente. Mesmo

estados normais, como os extremos de idade, podem apresentar estas deficiências.

 

Os procedimentos invasivos atuam como uma abertura (cirurgia) ou um canal de

comunicação (catéteres e sondas), podendo veicular germes no momento de sua

realização ou durante a sua permanência. Por representar corpo estranho, os catéteres e

sondas favorecem o desenvolvimento de infecções, que pode ocorrer pela luz ou

superfície externa colonizada. Os medicamentos também podem afetar os mecanismos

de defesa. Drogas imunossupressoras evidentemente favorecem o desenvolvimento de

infecções; citostáticos causam micro-ulcerações no epitélio intestinal, favorecendo sua

invasão; bloqueadores He outros antiácidos, por neutralizarem o pH gástrico, facilitam

 

2

 

tanto a ocorrência de gastroenterocolites como pneumonia, sendo esta última relacionada

a colonização com flora intestinal das vias aéreas superiores.

 

Pergunta 24: quais as principais medidas profiláticas das infecções hospitalares

que podem ser realizadas em relação aos procedimentos invasivos?

 

 

Analisando todas essas informações e procurando correlacioná-las com sua prática

profissional, o Dr. João percebeu que freqüentemente a patologia de base, os

procedimentos invasivos e as alterações da microbiota interagem no desenvolvimento das

infecções hospitalares. Como neste exemplo: paciente de 75 anos com AVC, internado há

15 dias sob antibioticoterapia que desenvolve pneumonia após ventilação mecânica.

 

Ele observou também que as infecções hospitalares, se devidamente controladas,

representam um risco que assumimos em benefício do tratamento do paciente. Muitas

delas têm relação com tentativas heróicas de salvarmos os doentes graves, realizarmos

os procedimentos cada mais invasivos e utilizarmos antimicrobianos mais potentes.

Sobrevivem hoje pacientes que seguramente morreriam 10 anos atrás, mas isto paga

tributo à infecção hospitalar.

 

Também concluiu que na aquisição das infecções hospitalares, os microorganismos

têm um papel passivo, cabendo ao homem o papel ativo, logo será sobre suas ações o

enfoque do controle dessas patologias. Assim, ele optou por inicialmente aprofundar seus

conhecimentos sobre o diagnóstico, patogenia, profilaxia das principais infecções

hospitalares e de posse desses conhecimentos elaborar um sistema para o controle

dessas infecções.

 

Pergunta 25: o que você acha mais importante transmitir aos profissionais de saúde

para a profilaxia das infecções hospitalares?

 

ATENÇÃO: PEDIR NO FINAL DA AULA QUE OS ALUNOS TRAGAM PARA PRÓXIMA

AULA OS MODELOS DE FICHA DE REGISTRO DE INFECÇÃO HOSPITALAR

EMPREGADA EM SEU HOSPITAL

 

 

Caderno de Respostas A1

 

Conceitos e Cadeia Epidemiológica das

Infecções Hospitalares

 

 

Pergunta 1:

 

A resposta a esta questão é livre e depende evidentemente da experiência prévia de

cada participante do curso. É conveniente que o instrutor tenha feito anteriormente a

apresentação de todos os participantes do curso, inquirindo-os sobre sua formação,

atuação profissional e expectativas em relação ao curso. Se isto ainda não foi feito, este é

 

o momento, argüindo de cada integrante a sua resposta a esta questão, salientando os

aspectos mais importantes de seus comentários.

Os principais pontos que se destacam na atuação inicial do Dr. João são:

 

-Inexistência de dados estatísticos a respeito do problema em estudo.

-Era um líder que procurava envolver a equipe

-Discordava de muitos, pois não aceitava o fato das infecções hospitalares serem

inevitáveis.

-Procurou resolver o problema sem descobrir sua causa, de certa forma aleatória

atuando sobre vários pontos que julgava importantes, sem se valer de informações

epidemiológicas que pudessem direcioná-lo nesta busca e na própria avaliação das

medidas de controle instituídas.

Pergunta 2:

 

Evidentemente, o princípio fundamental de uma CCIH é manter a infecção hospitalar

sob controle, para isso é criado um sistema de vigilância epidemiológica para definir o

perfil dessas infecções na instituição, coletando, consolidando, analisando, interpretando

e divulgando informações com a finalidade de entender sua cadeia epidemiológica e

instituir medidas de controle. Esta finalidade se desdobra na obtenção de índices

endêmicos, identificação e controle de surtos, definição dos fatores de risco e a

divulgação de informações à equipe para envolvê-los nas ações preventivas.

 

A simples coleta de dados não reduz substancialmente a ocorrência de infecções

hospitalares, exceto em situações de surto, onde pode ter alguma repercussão sobre os

indicadores, pois a simples presença da equipe é associada à motivação para as medidas

de controle. A vigilância das infecções hospitalares identifica problemas e oferece dados

que, ao serem divulgados, pode levar aos profissionais da instituição o estabelecimento

de novas medidas de prevenção e controle, pois é através de suas conclusões que

procedimentos, rotinas e padronizações podem ser implementados ou implantados. Estas

mudanças podem ocorrer de forma participativa, com motivação dos profissionais, sem

precisar de intervenções autoritárias e punitivas.

 

 

A aderência dos profissionais que atuam no hospital é uma tarefa que exige dos

controladores de infecção preparo técnico, científico e uma postura que não possa ser

comparada a fiscalização e prepotência. Introduzir novas práticas, mudar padronizações

requerem fundamentação nos dados da instituição, embasados em métodos científicos.

Também o convencimento dos profissionais que atuam no hospital a realizarem ações

preventivas de controle das infecções hospitalares depende muitas vezes da credibilidade

que os trabalhadores do controle de infecção exercem sobre eles. A apresentação dos

dados levantados e interpretados, de forma clara e que possam caracterizar auxílio e

suporte científico, com certeza é uma ferramenta importante na aderência ao controle de

infecção no hospital.

 

Logo, os indicadores de infecção hospitalar devem ser encarados como avaliadores

do processo de atendimento a partir da monitorização do seu resultado, no que diz

respeito a ocorrência de infecção hospitalar. Por isso a divulgação desses dados

devidamente interpretados reforçam práticas positivas, identificando e corrigindo falhas

que possam resultar em infecção hospitalar. Com a definição do padrão endêmico, torna-

se possível o estudo das repercussões das medidas de controle instituídas, da introdução

de novas tecnologias diagnósticas ou terapêuticas e até mesmo a identificação precoce

de novos patógenos. A análise histórica dos resultados, proporciona a identificação de

tendências evolutivas, permitindo a ação, previamente ao problema assumir caráter

epidêmico.

 

Pergunta 3:

 

Excetuando-se algumas infecções comunitárias de etiologia viral (hepatite, sarampo,

varicela, etc) ou bacteriana (salmonelose, shigelose, etc), eventualmente adquiridas

durante a internação, a maioria absoluta das infecções hospitalares é provocada por

bactérias de baixa virulência que constituem a micro – flora humana normal. Destaque-se

que essas bactérias infectam o hospedeiro apenas na ocorrência de uma depressão

significativa de seus mecanismos de defesa locais ou sistêmicos, causada pela doença

básica ou pela agressão diagnóstica e terapêutica.

 

É portanto racional considerar a maioria das infecções hospitalares como

complicações naturais de pacientes gravemente enfermos, decorrentes de um

desequilíbrio entre sua flora microbiana normal e seus mecanismos de defesa, bem como

não esquecer que as causas desse desequilíbrio são determinadas doenças responsáveis

pela hospitalização e procedimentos invasivos ou imunossupressivos a que o doente,

 

 

correta ou incorretamente, foi submetido. Consequentemente, algumas infecções

hospitalares são inevitáveis e outras não. Assim, altas taxas de infecção hospitalar

necessariamente não significam má qualidade de assistência médica, podendo refletir

também a prevalência aumentada de pacientes graves na clientela e a inevitabilidade de

emprego de métodos de diagnóstico e de tratamento agressivos e imunossupressivos.

 

Isto tanto é verdade que o caráter e a natureza do problema das infecções

hospitalares vem sendo modificados historicamente. A introdução do uso clínico da

penicilina no início da década de 40 foi seguida de uma onda de otimismo prematuro em

que as infecções, particularmente as adquiridas em hospitais, poderiam ser rapidamente

curadas e reduziu rapidamente o interesse pelas ações para sua prevenção e controle.

 

O aparecimento simultâneo, em vários países, de cepas de estafilococos produtores

de penicilinase durante a década de 50 renovou o interesse pelo estabelecimento de

programas de controle de infecção. Este fato, o sério problema causado pelo

aparecimento de estafilococos resistentes, foi seguido pelo reconhecimento do crescente

papel desempenhado pelas bactérias Gram negativas endógenas, pelos fungos e outros

germes oportunistas como causa de infecção hospitalar.

 

Pergunta 4:

 

Desde as primeiras iniciativas em estabelecer medidas de controle ficou evidente

que muitas das infecções hospitalares eram preveníveis ou evitáveis. A grande discussão,

ocorrida especialmente na década de 70, quando vários programas de controle já tinham

sido implantados e avaliados, era sobre o potencial de prevenção ou o grau em que as

infecções hospitalares poderiam ser evitadas ou controladas, contando com os

conhecimentos e a tecnologia disponíveis.

 

Entre 1974 e 1984, o Centro para Controle das Doenças (CDC) de Atlanta

desenvolveu um estudo nacional para avaliar a abrangência e eficácia do programa

nacional de controle de infecção hospitalar, validando indicadores epidemiológicos e a

capacidade de redução dessas infecções. Este projeto foi intitulado de SENIC (Study

on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) e foi dividido em 3 fases:

 

Na primeira foi enviado um questionário a mais de 6.000 hospitais americanos, sobre

as atividades de controle de infecção. Os hospitais que responderam (aproximadamente

5.000) foram classificados de acordo com o nível de atividade de controle de infecção

hospitalar. Uma amostragem de 338 foi selecionada de forma randomizada para participar

 

 

da fase seguinte, sendo representativa de todos os hospitais americanos e do estágio de

controle de infecção praticado no ano de 1976.

 

Na fase 2 uma equipe do CDC especialmente treinada aplicou um questionário a

diversos profissionais nos hospitais, no intuito de aprofundar e checar as informações do

questionário da fase 1.

 

Na fase 3 foram estudados dois grupos de hospitais: aqueles que tinham e os que

não tinham controle de infecção, através de revisão de prontuários por técnicos do CDC

treinados. Em cada um dos hospitais visitados foram revistos e comparados 500

prontuários de 1970 e 1976, escolhidos de forma randomizada. Além da presença de

infecção, foram avaliados vários parâmetros, entre outros: gravidade do paciente, relação

de profissional por leito, casos clínicos x casos cirúrgicos, taxa de ocupação, diagnóstico,

etc.

 

Comparando a incidência de infecção hospitalar nos 2 períodos estudados, 1970 e

1976, foi observado que nos hospitais com controle de infecção atuante ocorreu uma

queda relativa de 32% nas taxas de infecção hospitalar e nos hospitais sem um programa

de controle estabelecido estes indicadores aumentaram 18%. Deste dado, inferiu-se que

pelo menos 1/3 destas infecções são preveníveis. Entretanto, deve-se lembrar que os

hospitais sem programa de controle sofreram um aumento relativo, ampliando a diferença

para 50%.

 

Pergunta 5:

 

A implantação de uma equipe responsável pelo controle de infecção hospitalar

provavelmente implicará em alguns gastos de investimento, mas pouco significativo no

conjunto de despesas do hospital, mesmo em instituições de pequeno porte. O principal

fator de custo será a remuneração do pessoal, um custo indireto e limitado.

 

Por outro lado, vários estudos têm demonstrado que a redução das taxas de

infecção, ao lado do apoio que estes profissionais dão, direcionando recursos

diagnósticos, terapêuticos e profiláticos (destacando-se o uso de antibióticos) representa

 

– isto sim, considerável redução de custos hospitalares. Geralmente quando o controle de

infecções padroniza condutas, há uma racionalização de despesas no hospital: cortando

gastos indevidos, como indicações absurdas de isolamento, por exemplo fechar centro

cirúrgico por causa de uma cirurgia infectada, ou fechar uma ala do hospital como

primeira medida para controlar um "surto" sequer confirmado; utilizando adequadamente

os germicidas hospitalares, não vaporizando mais o ambiente; racionalizando o uso de

 

antimicrobianos, principalmente os de última geração ou aqueles utilizados

profilaticamente em cirurgia. Inúmeros trabalhos, inclusive nacionais, demonstram que

somente esta economia financia com folga os investimentos em controle de infecções.

 

Dois novos aspectos devem ser ainda considerados: tecnologia e seguro do

exercício profissional. Insumos e equipamentos estão sendo oferecidos como importantes

para o controle de infecções. A CCIH deve saber avaliá-los, definir prioridades de

investimento, auxiliando o administrador a não comprar evidentes exageros, como

telefones descartáveis ou tintas germicidas. As instituições e os profissionais de saúde

começam a ser “bombardeados” pelo caro seguro profissional, onde mediante pagamento

mensal eles seriam defendidos em uma ação por "erro médico" e até o valor da

indenização poderia ser arcado pela seguradora. O seu custo proibitivo associado a baixa

remuneração dos profissionais e o verdadeiro caráter nacional de passividade da

população em lutas reivindicarias têm adiado sua implantação no nosso meio.

 

Conforme o projeto SENIC, a infecção hospitalar aumenta a taxa de permanência

hospitalar com diárias extras, em média de 8 dias, e custa US$ 4.000,00 por leito por ano.

Considerando-se todos os hospitais americanos, perdeu-se em 1985, 8.700.000 diárias e

US$ 4 bilhões. O valor pago pelos hospitais americanos para manter programas de

infecção foi US$ 240 milhões e considerando-se a porcentagem de infecções preveníveis

 

o país deixou de gastar de US$ 1 bilhão a US$ 1,76 bilhões. Estes dados aplicados ao

volume de internações do Brasil, considerando uma taxa de infecção de 8,0% e os custos

americanos de uma infecção, representariam em nosso país uma economia anual de até

840 milhões de dólares, se todos os hospitais possuíssem programa de controle efetivo.

Mais do que tudo isso, o custo das infecções hospitalares transcende uma avaliação

simplista do que é gasto no tratamento desta complicação. O investimento em ações de

controle se impõe por razões legais, morais, filosóficas (hospitais são instituições de

saúde), éticas, econômicas e sociais. É um absurdo que uma minoria dos hospitais

brasileiros, segundo o Ministério da Saúde, tenham suas comissões efetivas. Esse é, sem

dúvida alguma, um dos maiores desafios para toda a nossa coletividade.

 

Pergunta 6:

 

resposta no texto

 

Pergunta 7:

 

resposta no texto

 

 

Pergunta 8:

 

De acordo com o que sobrou da Lei Federal, os hospitais são obrigados a terem

uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e um Programa de Controle de

Infecção Hospitalar.

 

Pergunta 9:

 

O hospital deverá provar que realiza ações sistemáticas e efetivas na redução da

incidência e gravidade das infecções hospitalares. Ou seja, deve ter uma comissão

nomeada oficialmente, estruturada, que mantenha registro de suas atividades. Estes

registros devem permitir que se avalie sua efetividade em controlar, prevenir e mesmo

orientar o tratamento das principais infecções hospitalares. Isto pode implicar até em

orientações para o emprego de antibióticos.

 

Pegunta 10:

 

(IC) Pelo fluxograma esta é uma infecção com período de incubação conhecido,

portanto para ser hospitalar, a hospitalização do paciente deve ultrapassar este período.

Neste caso, trata-se de uma infecção comunitária uma vez que a hepatite a vírus (tipo A)

tem um período de incubação mínimo de 10 dias e o paciente está internado há somente

sete dias. As demais hepatites infecciosas apresentam um período de incubação ainda

maior.

 

(IH) Para as doenças sem período de incubação determinados, avaliamos

inicialmente se há um procedimento invasivo relacionado, caso em que consideramos

hospitalar toda infecção que ocorrer após o terceiro dia de hospitalização. Assim, esta

infecção deverá ser classificada como hospitalar.

 

(IC) Deverá ser classificada como infecção comunitária, uma vez que o paciente não

sofreu procedimento invasivo no trato respiratório e a infecção foi detectada antes dos

três primeiros dias de internação. Evidentemente se o paciente tivesse sido entubado, a

infecção seria hospitalar (IH).

 

(IC) Também se trata de uma infecção comunitária uma vez que foi constatada no

ato da admissão e não estava relacionada a internação anterior no mesmo hospital.

 

(IC) A partir da portaria 930/83 a septicemia secundária é considerada extensão do

foco primário, não sendo considerada hospitalar, exceto se a topografia original for o

próprio acesso vascular ou se algum procedimento hospitalar puder ser correlacionado

 

 

com a expansão do processo infeccioso. Este mesmo caso ilustra a alteração importante

de critério diagnóstico, pois era considerado hospitalar na primeira edição deste curso,

realizada nos anos 80. Veja o texto que explicava o caso: “Quando depois de internado

com infecção comunitária, o paciente apresentar sinais e sintomas clínicos de uma

infecção em localização topográfica diferente daquela identificada no ato da internação,

ainda que o microrganismo isolado seja o mesmo encontrado no ato da admissão, a

infecção deverá ser classificada como hospitalar”.

 

(IH) Quando, no mesmo local em que foi diagnosticada a infecção ao ingresso do

paciente no hospital, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das

condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar,

tratando-se de superinfecção. Entretanto, este caso é bastante complexo para o

discernimento quanto a origem do processo infeccioso. A correlação de uma infecção a

um procedimento invasivo depende da natureza do mesmo, sendo freqüentemente

determinado um prazo de até 48 horas da sua retirada. Porém, para a sondagem vesical,

espera-se até sete dias e para a cirurgia, trinta dias e no caso do uso de próteses

artificiais, o prazo estende-se para um ano. Além disso, habitualmente a infecção do sítio

cirúrgico é polimicrobiana. Neste caso, efetivamente não podemos afastar com

segurança, que este novo agente já tivesse presente à admissão, tendo contaminado no

próprio ato operatório, realizado em outra instituição. Devemos lembrar também que uma

infecção associada à internação em outra instituição não deve ser considerada hospitalar

para o hospital que atende o caso.

 

(IH) Quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não

houver sintomatologia clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da

admissão, considera-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se

apresentar a partir de 72 horas após a admissão.

 

(IH) Consideram-se como hospitalares as infecções em pacientes como menos de

72 horas de hospitalização, nas situações em que tenham sido submetidos a

procedimentos diagnósticos e terapêuticos associáveis aos processos infecciosos em

questão.

 

(IH) Para a análise da possível origem das infecções em recém-nascidos,

inicialmente identificamos se é transplacentária (congênita) ou perinatal. No primeiro

grupo todas são classificadas como comunitárias. Já as perinatais são hospitalares,

exceto se forem associadas à bolsa rota por tempo superior a 24 horas. Neste caso, a

 

 

bolsa rompeu durante o trabalho de parto e a infecção possivelmente foi devido à

contaminação durante a passagem do recém nascido pelo canal do parto.

 

(IH) Embora o paciente já tivesse um processo infeccioso à admissão,

possivelmente foi o procedimento cirúrgico que levou a contaminação da incisão, portanto

deve ser considerada hospitalar.

 

Pergunta 11:

 

A partir do momento que os hospitais deixaram de ser instituições meramente

asilares, buscou-se progressivamente uma maior eficiência no tratamento dos pacientes.

Neste sentido foi solicitado o auxílio deste profissionais para um “diagnóstico e

tratamento” dos hospitais.

 

Pergunta 12:

 

O atendimento era precário, havendo grande contaminação dos pacientes e mesmo

dos profissionais de saúde. As infecções hospitalares eram a principal causa da alta

mortalidade.

 

Pergunta 13:

 

A higiene e condições gerais de assistência eram precárias, os procedimentos

invasivos eram realizados sem o mínimo preparo do paciente ou do instrumental,

favorecendo a contaminação. O acúmulo de pacientes e a indisponibilidade de água

favoreciam a transmissão cruzada de infecções, inclusive para os profissionais de saúde.

A ausência de um planejamento da assistência, um sistema de contabilização e análise

dos resultados alcançados, uma liderança que envolvesse a equipe nas medidas

corretivas e principalmente a idéia de que as infecções não eram inevitáveis levavam a

um conformismo imobilista.

 

Pergunta 14:

 

Esta é uma pergunta livre, que depende da experiência prévia de cada participante

do curso. As principais linhas de respostas levam a:

Organização da assistência prestada com contabilização dos resultados obtidos

 

Avaliação dos óbitos (e infecções) e seus fatores relacionados, para se propor e

avaliar medidas de controle.

 

 

Implantação de medidas higiênicas ambientais, com os procedimentos invasivos,

profissionais e pacientes.

Padronização dos procedimentos invasivos.

 

 

Pergunta 15:

 

Como a anterior, esta é uma pergunta livre e dependente da experiência prévia dos

participantes. Evidentemente, suas respostas estarão relacionadas ao que foi discutido na

questão anterior. As principais mudanças foram:

 

-Mudança do caráter do hospital, perdendo sua característica meramente asilar, para se

transformar em um centro de aplicação da tecnologia visando a saúde dos pacientes.

-Evolução da administração hospitalar, instituindo mecanismos para planejamento,

mensuração e análise dos resultados obtidos.

-Mudanças arquitetônicas que facilitam o trabalho da equipe.

-Evolução da tecnologia da assistência ao paciente.

-Estruturação da enfermagem e do controle de infecção.

-Novo paradigma dos profissionais de saúde, aceitando que as infecções hospitalares

podem ser prevenidas.

Pergunta 16:

 

Com o controle das condições relacionadas à contaminação exógena, hoje a maioria

das infecções hospitalares tem origem endógena, a partir da própria flora do paciente.

 

Pergunta 17:

 

A microbiota (flora) humana normal é a principal fonte de infecções hospitalares,

atualmente.

 

Pergunta 18:

 

Resposta no texto

 

Pergunta 19:

 

Resposta no texto

 

 

Pergunta 20:

 

O Staphylococcus aureus faz parte da microbiota humana normal e sua simples presença

não indica infecção e nem ao menos importância na cadeia epidemiológica destas

infecções. Sua pesquisa está indicada em situações de surto por este agente.

 

Pergunta 21:

 

Resposta no texto

 

Pergunta 22:

Resposta no texto

 

Pergunta 23:

 

Os artigos são classificados em críticos, semi-críticos e não críticos, baseados no

risco de transmissão de infecção, que é determinado principalmente pelo grau de

resistência a um processo infeccioso da topografia que ele contatará. Esta resistência

depende da estrutura do tecido epitelial (a pele resiste melhor que mucosas) e da

presença de flora local, que compete com o germe invasor.

 

Pergunta 24:

 

Deve haver uma padronização que contenha sua indicação, preparo do paciente,

paramentação da equipe e técnica de inserção, cuidados durante sua manutenção,

conduta na suspeita de infecção relacionada e critérios para sua troca/remoção. Em

relação a alguns procedimentos pode ser criada uma equipe própria para a sua

realização, manutenção e controle.

 

Pergunta 25:

 

Esta também é uma pergunta livre, que depende da experiência prévia dos

participantes. De qualquer forma, deve-se enfatizar as atividades educativas que incluam

a lavagem das mãos, critérios para indicação, realização e manutenção dos

procedimentos invasivos. O emprego adequado de antibióticos também deve ser

lembrado. Em resumo, devemos enfatizar que parte das infecções hospitalares pode ser

prevenida e isto é responsabilidade da equipe de atendimento.

 

 

Caderno A2

 

 

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares

 

 

 

No caderno A 1 estudamos que não apenas é possível como desejável combater as

infecções hospitalares, reduzindo sua incidência a taxas aceitáveis. A implantação e a

operação de programas institucionais de controle das infecções hospitalares só será

possível e eficaz quando se puder contar com meios adequados para a observação

sistemática e a análise rotineira da ocorrência e da distribuição das infecções no hospital.

Deve-se observar ainda os fatores pertinentes ao seu controle, para a execução oportuna

das ações corretivas.

 

O Dr. João agora já sabia classificar uma infecção, de acordo com sua origem, em

hospitalar ou comunitária. Sabia também o identificar as principais infecções hospitalares,

seus fatores de risco, patogenia e as medidas profiláticas envolvidas.

 

Disto tudo concluiu que a UTI seria um bom local para iniciar sua nova atividade

devido à maior probabilidade da ocorrência dos episódios de infecção hospitalar,

associados à gravidade dos pacientes internados, utilização de procedimentos invasivos e

maior pressão seletiva exercida pelo freqüente uso de antibióticos. Assim, solicitou ao

chefe da unidade que o informasse sobre a ocorrência de casos novos de infecção a

partir daquela data.

 

Entretanto, contrariando suas expectativas, não recebeu nenhuma notificação de

infecção hospitalar nas duas primeiras semanas de estudo. Resolveu então pedir que o

laboratório lhe encaminhasse uma cópia dos exames microbiológicos dos pacientes

internados na unidade e que a farmácia remetesse uma relação dos pacientes que

recebiam antimicrobianos.

 

Percebeu então, que poderia haver disparidade nas informações pois o laboratório

encaminhou duas hemoculturas de pacientes distintos com Pseudomonas multi

resistentes e a farmácia informou que haviam sido prescritos antimicrobianos de última

geração para vários pacientes.

 

Curioso com a situação, Dr. João resolveu comparecer pessoalmente à UTI para

entender o que acontecia. Embora ele já soubesse diagnosticar uma infecção hospitalar,

observou que necessitaria de um método para realizar a vigilância epidemiológica das

infecções hospitalares.

 

 

Pergunta 1

 

Escreva um conceito de vigilância epidemiológica.

 

Há várias definições de vigilância epidemiológica. Para este curso, utilizaremos a

que consta da Lei Orgânica da Saúde (Lei Nº 8080 / 90), que é o instrumento que

normaliza as atividades de saúde em todo o país: vigilância epidemiológica é o

conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de

qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual

e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e

controle das doenças ou agravos.

 

É importante observar que esse conceito tem três componentes fundamentais. O

primeiro enfatiza o caráter de conjunto de ações, indicando que a vigilância demanda

planejamento e organização para ser desenvolvida. O segundo relaciona essas ações à

produção de conhecimento a respeito do fato ou situação objeto da vigilância, e também

à detecção de mudança nos fatores que determinam e condicionam a saúde. O último

confere às ações de vigilância uma finalidade: recomendar e adotar medidas de

prevenção e controle.

 

Decorre disso, em resumo, a noção de que a vigilância epidemiológica não existe

sem um sistema de informações que garanta um amplo conhecimento da situação que é

posta sob observação. Porém, igualmente não existe se estiver limitada apenas a isso. É

necessário que esse conhecimento seja divulgado e posto a serviço da finalidade de

prevenir e controlar aquela situação.

 

Assim, os sistemas de vigilância epidemiológica envolvem, obrigatoriamente, a

coleta e a análise de dados, por um lado, e, por outro, a ampla distribuição das

informações analisadas, a todos que as geraram ou que delas necessitam para

executar as ações de prevenção e controle.

 

Por exemplo, são reconhecidos como fatores de risco para a ocorrência de infecção

do trato urinário a cateterização vesical, cuidados durante sua manutenção e o tipo de

 

 

sistema coletor de urina (aberto ou fechado) empregado. Sabe-se que a utilização de

sistemas coletores fechados retarda o aparecimento de bacteriúria e infecção, podendo

diminuir suas incidências em cateterizações de curta duração. Sabe-se também que,

independentemente do tipo de coletor de urina empregado, a cataterização vesical

aumenta grandemente o risco de infecção, devendo, por isto, haver normatização estrita

tanto das condições de indicação do procedimento quanto da sua realização (quem pode

e quem não pode realizá-lo, preparo do paciente e da equipe, etc.)

 

Vemos assim que o controle deste tipo de infecção hospitalar passa por um conjunto

de decisões que são da responsabilidade de várias pessoas e instâncias do hospital:

corpo clínico, CCIH, enfermagem, treinamento, administração, compras, etc.) A vigilância

epidemiológica deve prover informações que estas pessoas necessitam para tomar suas

decisões. Assim, deve estar claro porque a vigilância epidemiológica das infecções

hospitalares é habitualmente chamada de “um sistema de informação para a ação”.

 

Pergunta 2:

 

Pense em um outro problema de controle de infecção hospitalar como este citado,

que seja de importância no seu hospital. Que decisões estão envolvidas com sua solução

ou equacionamento? Quem deve tomar estas decisões? Que informações pode a

vigilância epidemiológica prover para subsidiar estas decisões?

 

Como vimos, esta ação se constitui no conjunto de atividades que visam ao controle

da infecção hospitalar: implantar e aprimorar normas e procedimentos, modificar valores e

postura do pessoal, treinar e atualizar permanentemente o pessoal visando seu

aprimoramento técnico, obter uso mais racional de antimicrobianos, germicidas e técnicas

de isolamento e precauções entre outras atividades. Incluem também atuar

oportunamente frente à situações como: aumento de incidência ou da gravidade de

 

 

infecções, mudança de suas características clínicas ou dos grupos de pacientes afetados

ou introdução de um microrganismo novo.

 

A decisão sobre quando realizar ou não uma destas ações só poderá ser tomada se

houver um sistema de informação que aponte para sua necessidade. Em verdade, na

maioria dos hospitais que não mantém vigilância epidemiológica de infecções

hospitalares, as pessoas não se dão conta de que têm decisões a tomar, pelo simples

fato de que o problema não é identificado, a não ser quando se torna muito grave ou se

agudiza, expondo seus pacientes, a equipe e a própria instituição a todas as

conseqüências, inclusive de ordem legal, ética e econômica.

 

Além disso, o hospital mudou radicalmente no século XX, tendo o controle de

infecção um papel importante, ao torná-lo um ambiente seguro para a prática profissional.

A convergência entre a clínica e a cirurgia foi uma das principais características do

hospital moderno, que o tornou centro de ensino e pesquisa, onde foi progressivamente

incorporando uma tecnologia nascente. Este desenvolvimento trouxe também como

conseqüência a complexidade do atendimento, tornando-o cada vez mais dependente de

centros que congregassem os recursos diagnósticos e terapêuticos, logo o hospital se

transformou num polo de atração para médicos e pacientes. Este aprimoramento trouxe

maior segurança e resolubilidade ao sistema. Porém, aumentou os efeitos iatrogênicos,

entre eles a infecção hospitalar e vem consumindo verbas progressivas na aquisição e

manutenção destes complexos equipamentos e no tratamento de suas conseqüências,

onde se destacam as infecções hospitalares.

 

O controle de infecção deve também se preocupar com sua eficiência e seu custo,

indicando a melhor ferramenta para cada situação. O controle de infecção gera qualidade,

principalmente pelas informações que gera. Os dados são a base de qualquer plano de

melhoria e se forem incorretos ou desnecessários podem comprometer toda a sua

finalidade. Assim, o grupo de controle de infecção hospitalar deve estar inserido na

estrutura administrativa do hospital, fornecendo dados para suas decisões, no que se

refere à prevenção e controle das infecções hospitalares. Para tanto, deve contribuir para

a avaliação do impacto econômico das IH e da relação custo/benefício das ações de

controle executadas, fornecendo subsídios para orientar investimentos ligados ao controle

de infecção.

 

Existem ainda outras vantagens relacionadas à vigilância epidemiológica das

infecções hospitalares. A lei 9.431 de 06/01/97 determina que “os hospitais são obrigados

a manter Programa de Controle de Infecção...com vistas à redução máxima possível da

 

 

incidência e da gravidade das infecções hospitalares”. Ao nosso ver a única forma de se

conseguir atender a esta exigência é elaborando uma metodologia de vigilância

epidemiológica que apresente resultados efetivos para a detecção dos casos e seus

fatores de risco visando a adoção oportuna das medidas de controle.

 

A vigilância efetiva das infecções hospitalares é peça fundamental de defesa contra

má prática quando relacionada ao controle de infecção. Por isso, as anotações realizadas

pela equipe de atendimento no prontuário do paciente, demonstrando claramente seus

diagnósticos e, condutas ao lado do registro das atividades do controle de infecção, além

de aprimorarem o atendimento, defendem os profissionais e a instituição nas acusações

de má prática.

 

A literatura científica especializada em saúde é ampla, embora a qualidade desta

produção seja desigual, pois muitos trabalhos não seguem uma metodologia científica

adequada, invalidando suas conclusões. A epidemiologia fornece subsídios para uma

análise crítica destas publicações e é de fundamental importância que o controle de

infecção assuma seu papel orientando a equipe na triagem destas publicações. Além

disto, pode-se dar apoio aos profissionais para que eles desenvolvam suas pesquisas no

campo da saúde com metodologia adequada. Em decorrência do maior intercâmbio do

controle de infecção com as equipes de atendimento, cria-se um estímulo para realização

de pesquisas na área, que são um excelente instrumento para integração, difusão de

princípios básicos e aprimorar a liderança científica da equipe do controle de infecção.

 

Evidentemente ao consolidar os dados epidemiológicos somos tentados a comparar

com dados padrão. Embora esta atividade deva ser realizada com ressalvas,

principalmente na escolha de indicadores adequados, a importância de se comparar taxas

de infecção entre diferentes instituições está em alertar o programa de controle de

infecção sobre “falhas”, que podem estar relacionados à dificuldades com a metodologia

empregada ou às medidas de controle insuficientes ou inadequadas. As discrepâncias

importantes podem sinalizar para investigações posteriores de problemas potenciais,

estimulando mudanças no programa de controle de infecção.

 

Finalmente, o objetivo de um programa de controle de infecção, focado na vigilância,

é eliminar problemas pela identificação de resultados adversos, principalmente a infecção

hospitalar, detectando suas causas e propondo medidas corretivas, visando retornar aos

índices endêmicos de infecção previamente estabelecidos. Cada vez mais se faz presente

a necessidade de expandir esta abordagem para outros parâmetros que também

interferem com a qualidade do atendimento. Para ter sucesso neste desafio, tão

 

 

importante quanto o conhecimento científico das infecções hospitalares e o manejo das

técnicas estatísticas, é orientar a dinâmica do grupo, desenvolvendo técnicas de

comunicação, equipes efetivas, resolver conflitos, direcionando reuniões no sentido de

organizar, planejar e executar um projeto.

 

Pergunta 3:

 

Como você caracterizaria as “informações” que são produzidas pela vigilância

epidemiológica e que servem para subsidiar as decisões concernentes às ações de

controle de infecções hospitalares?

 

As informações produzidas pela vigilância epidemiológica são basicamente

indicadores epidemiológicos, que são valores numéricos que expressam medidas de um

determinado fenômeno.

 

Pergunta 4:

 

Que fenômeno é medido ou expresso pelos indicadores epidemiológicos de

infecções hospitalares?

 

O fenômeno medido pelos indicadores epidemiológicos de infecções hospitalares é

o seu comportamento epidemiológico. Eles servem para indicar alterações no

comportamento epidemiológico das infecções hospitalares e assim fornecer bases para

as decisões sobre as ações de controle necessárias frente a cada situação.

Vimos assim que as informações com que trabalha o sistema de vigilância

epidemiológica são, fundamentalmente os indicadores epidemiológicos. E como são

obtidas estas informações ou indicadores?

 

As informações são obtidas através do processamento e das análises dos dados

produzidos no que costuma-se denominar sub-sistema produtor de dados.

 

 

Enquanto um sistema de informação, a Vigilância Epidemiológica compõe-se dos

seguintes elementos:

 

-um subsistema produtor de dados;

-um processo de coleta e consolidação de dados;

-procedimentos de análise de dados e produção de informação;

-mecanismos de difusão da informação.

Nos vários elementos deste sistema realizam-se assim um conjunto de atividades

denominadas atividades básicas de vigilância epidemiológica e que são:

 

-a definição dos fatos ou eventos que se quer observar;

-a produção e coleta dos dados necessários;

-sua consolidação e análise para produção das informações pertinentes;

-a tomada de decisão e orientação de ações de controle com base nas informações

obtidas;

-a divulgação e discussão das informações produzidas pelo sistema e das ações de

controle efetuadas e seus resultados.

Pergunta 5:

 

Descreva e analise o método de vigilância inicialmente adotado pelo Dr. João.

 

Chegando à UTI, o Dr. João leu os prontuários de todos os pacientes e verificou

que, de fato, dentre os pacientes internados, dois apresentavam infecção da corrente

sangüínea produzida por Pseudomonas, um terceiro, sob ventilação mecânica, havia

adquirido uma pneumonia e outro paciente apresentava uma infecção do sítio cirúrgico

pós apendicectomia e uma infecção do trato urinário relacionada à sondagem vesical.

Havia também na unidade, dois pacientes recebendo antibiótico, em pós operatório

imediato, sem sinais de infecção.

 

 

Com isto observou que sua intenção inicial, que era receber as notificações de

infecção hospital por meio de terceiros apresentava falhas que comprometiam a

credibilidade das informações, dificultando o conhecimento do comportamento das

infecções e a adoção de medidas de controle.

 

Existem vários métodos de vigilância das infecções hospitalares. Eles diferem

quando ao seu sistema de busca de casos que pode ser ativo ou passivo; o período de

observação pode ser contínuo ou intermitente, avaliando o período de internação ou

mesmo se estendendo após a alta do paciente; pode ser um estudo retrospectivo ou

prospectivo; sistemas de observação contínua ou intermitente através de rondas

especiais; finalmente quanto a abrangência pode ser dirigida a eventos sentinela, global

ou limitada e nestes caos ser executado a partir de componentes específicos, por

objetivos, dirigida a alvos pré-determinados ou executado em uma amostragem de leitos.

A escolha depende da adequação dos recursos financeiros e pessoais às características

da instituição a ser avaliada.

 

Resumidamente esses métodos podem ser classificados em ativo e passivo. Na

busca passiva de casos, a identificação e notificação dos casos de infecção hospitalar é

tarefa de responsabilidade da própria equipe de atendimento ao paciente. Os sistemas de

vigilância passiva, portanto, desenvolvem-se com base na notificação espontânea,

constituindo o método mais antigo, de menor custo e maior simplicidade. Apesar de fácil

implantação, tem uma sensibilidade extremamente baixa, variando de 14 a 34%, segundo

estudos de Terl,TM (1993), pois depende fundamentalmente da motivação e do

conhecimento da equipe de atendimento para notificar, sendo a ausência de uniformidade

de critérios seu principal fator limitante. Como seria de se esperar, a notificação correta é

uma exceção, obrigando a trabalhar com dados inconsistentes ou dispensar um tempo

excessivo num trabalho retrospectivo de correção de informações, avaliando prontuários e

outras fontes, praticamente à margem do que está acontecendo no hospital.

 

Os sistemas ativos de vigilância requerem um contato, com intervalos regulares,

entre os profissionais que fazem o controle de infecções e as fontes de informação,

constituídas pelas equipes de atendimento, laboratório e demais serviços de apoio. Os

sistemas ativos de coleta de informação permitem um melhor conhecimento do

comportamento dos agravos à saúde, tanto em seus aspectos quantitativos quanto

qualitativos. No entanto, são geralmente mais dispendiosos, necessitando também uma

melhor infra-estrutura do serviço de controle .

 

 

Pergunta 6:

 

Com base nestas informações, informe por qual sistema de vigilância o Dr. João optou?

 

Pergunta 7:

 

Por qual método de vigilância você optaria em seu hospital? Por que?

 

De acordo com o anexo III da Portaria MS 2616/98, “A CCIH deverá escolher o

método de Vigilância Epidemiológica mais adequado às características do hospital, à

estrutura de pessoal e à natureza do risco da assistência, com base em critérios de

magnitude, gravidade, redutibilidade das taxas ou custo. São indicados os métodos

prospectivos, retrospectivos e transversais, visando determinar taxas de incidência ou

prevalência. São recomendados os métodos de busca ativos de coleta de dados para

Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares”.

 

A grande maioria dos métodos de vigilância são prospectivos, ou seja monitoram a

ocorrência de infecção enquanto o paciente está internado, embora possam estender sua

vigilância para o período pós alta, sendo neste caso para detectar episódios de infecção

após a saída do hospital. Ao contrário, os métodos retrospectivos revisam os registros

hospitalares após a alta do paciente, para buscar casos de infecção que ocorreram no

passado, durante a hospitalização. É um dos métodos de escolha como referência para

validação de sistemas de vigilância e empregado no levantamento de dados adicionais,

durante uma investigação epidemiológica. Dentre suas desvantagens citamos o tempo

gasto para se obter os dados; sua dependência exclusiva da qualidade de informações

dos registros hospitalares, embora seja uma ferramenta para sua auditoria; identificação

de problemas apenas após a alta do paciente; e distancia a equipe do controle de

infecção, durante a coleta de dados, de um contato direto com os profissionais que

prestam a assistência aos pacientes.

 

Os métodos transversais consistem na avaliação de todos os pacientes internados

no hospital ou em uma determinada unidade por um período. Fornece rapidamente e com

 

 

menor investimento informações sobre a magnitude das infecções na instituição. A

vigilância por este método pode ser realizada pelo próprio serviço de controle de infecção

ou por uma equipe que deve receber treinamento específico em critérios diagnósticos.

São registrados todos os casos com infecção hospitalar em atividade no momento da

vigilância, bem como seus fatores de risco.

 

Uma das desvantagens dos métodos transversais é que as taxas podem ser

superestimadas, devido à variabilidade da duração das infecções. Além disto, instituições

pequenas, não apresentam número de pacientes suficientes para permitir avaliações com

significância estatística. Quando realizada rotineiramente como método de vigilância das

infecções hospitalares, não fornece uma avaliação contínua dos episódios, dificultando

desde a sua detecção individual, a obtenção de índices endêmicos e principalmente a

identificação de surtos, particularmente se ocorrerem fora do período de análise.

 

Uma das principais vantagens deste método é que permite o cálculo imediato do

indicador epidemiológico de infecção hospitalar, obtido pela razão dos afetados pelos

expostos, portanto não depende de outras fontes de informações, como por exemplo, o

serviço de estatística do hospital. Este método é aplicado para validar o sistema de

vigilância utilizado pelo serviço de controle de infecção; para avaliar a indicação e

cuidados com os procedimentos invasivos; prescrição adequada e consumo de

antibióticos e ainda, aplicação de medidas de isolamento/Precauções Padrão. Também

pode ser utilizado durante uma investigação epidemiológica como uma avaliação

suplementar na coleta de novas informações.

 

Nos métodos prospectivos os pacientes são avaliados quanto ao risco de

desenvolverem infecção. Este trabalho é realizado por uma equipe própria de vigilância e

apresenta boa capacidade de detecção de casos de infecção hospitalar, sendo

empregado na maioria das instituições. Para racionalização do tempo são empregadas

pistas diagnósticas, que devem ser avaliadas individualmente em cada instituição. Várias

fontes de informação podem ser utilizadas baseadas em registros do paciente ou em

dados laboratoriais. No primeiro grupo podem ser úteis os prontuários, kardex, registros

especiais para passagem de plantão, contato direto com os profissionais de saúde, dados

do serviço de saúde ocupacional, da radioimagem, farmácia, das unidades ambulatoriais

e de emergência, relatórios do centro cirúrgico, informações fornecidas por outras

instituições ou pelas autoridades sanitárias e até mesmo dos registros da anatomia

patológica e do serviço de necrópsia. Do laboratório interessam particularmente os

 

 

resultados das culturas, o perfil de sensibilidade dos microrganismos isolados e

informações da sorologia.

 

Uma pista diagnóstica ideal deve ter um bom “poder de triagem”, identificando a

maioria dos casos positivos, determinado pela sua sensibilidade, e capacidade de

descartar casos sem infecção, demonstrada pela sua especificidade. São principalmente

utilizadas as culturas positivas dos pacientes internados associados aos registros

hospitalares, que são analisados durante as visitas pelas unidades de internação. Pistas

como febre ou uso de antibióticos embora identifiquem aproximadamente metade das

infecções hospitalares não apresentam boa especificidade quando empregadas

isoladamente, pois selecionam muitos casos negativos, no caso dos antibióticos

relacionados ao seu uso profilático ou até indiscriminado. Entretanto, na pesquisa da

infecção hospitalar, pode-se melhorar a especificidade se incluirmos apenas as drogas de

última geração, os casos de uso concomitante de mais de dois antimicrobianos e os

casos nos quais os antibióticos são introduzidos a partir do terceiro dia de internação. A

grande oscilação da sensibilidade obtida com os exames microbiológicos reflete os

hábitos da equipe pedir estes exames e as técnicas de coleta e qualidade do

processamento laboratorial.

 

A grande vantagem deste método é ter sido validado em estudo multicêntrico

quanto aos seus resultados no controle de infecção hospitalar. Além disso, permite uma

visão global das infecções hospitalares na instituição como um todo, rápido diagnóstico de

surtos, sendo um instrumento administrativo para orientação de investimentos e a

melhoria da qualidade global, não marginalizando nenhum aspecto relevante do

problema. Seus críticos se concentram no tempo despendido nesta atividade e na coleta

de dados sobre infecções nas quais a capacidade de prevenção é baixa.

 

Os métodos de vigilância direcionada acompanham uma determinada topografia,

um grupo específico de pacientes ou concentram esforços em uma unidade previamente

definida. Esta metodologia foi desenvolvida visando reduzir o tempo despendido em

atividades de vigilância em hospitais com programas adequados de controle,

concentrando esforços em áreas prioritárias ou em ações integradas que possibilitem

maiores resultados.

 

Na definição dos objetivos, deve-se preferentemente partir de dados institucionais,

que avaliem as infecções mais freqüentes, de maior mortalidade ou letalidade, maior

custo, aquelas que repercutam com um maior prolongamento da hospitalização, ou até a

capacidade de prevenção esperada. Geralmente são acompanhadas as unidades de

 

 

terapia intensiva, onde um paciente apresenta pelo menos um risco três vezes maior de

infecção; as infecções relacionadas à utilização de procedimentos invasivos; e finalmente,

os pacientes cirúrgicos. Estes alvos originaram os componentes específicos da

metodologia NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System ).

 

Todos os métodos de vigilância direcionada não permitem uma visão integral da

instituição, sob o ponto de vista do controle de infecção. A ausência de dados gerais,

dificulta a orientação dos investimentos prioritários em medidas de controle. Informações

necessárias para um planejamento integrado de ações preventivas podem deixar de ser

colhidas, como a flora microbiana da instituição e seu perfil de sensibilidade; topografias

de infecção hospitalar e os fatores de risco mais freqüentes. Mesmo quando a vigilância

está centrada nas áreas de maior risco, não impede que surtos ocorram nos demais

serviços, havendo então dificuldade para sua detecção. As equipes que atuam em setores

não abrangidos pela vigilância podem ter a sua integração com o controle de infecção

prejudicada, trazendo conseqüências em seu desempenho, que dependendo da

metodologia, não será avaliado. Além disto, juridicamente, é dificultada a defesa da

instituição, em um caso de infecção hospitalar adquirido em um setor não coberto pelo

sistema de vigilância. Acreditamos que estas estratégias só devam ser empregadas se o

hospital possuir um sistema paralelo de identificação das infecções, papel muitas vezes

ocupado pelo laboratório de microbiologia, mas que depende da indicação, coleta e

qualidade dos exames microbiológicos, sendo diretamente influenciado pelos valores

preditivos de cada exame em particular.

 

Pergunta 8:

 

Descreva e analise o método de vigilância empregado no seu hospital. O que você

proporia para aprimorá-lo?

 

 

A ficha de registro de infecção hospitalar é um elemento importante para o

sistema de vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. É a partir dos dados

obtidos pela consolidação das informações que serão construídos os indicadores

epidemiológicos, que permitirão avaliar a situação e a tendência do problema. A

simplicidade ou complexidade da ficha de registro a ser adotada no hospital, a qualidade

e a quantidade dos dados a serem obtidos e seu formato ou desenho dependerão muito

de quais informações a CCIH está interessada em obter e trabalhar; do tipo de hospital e

dos recursos disponíveis para consolidação e interpretação dos dados.

 

Desta forma, pode-se elaborar fichas de extrema simplicidade, úteis para hospitais

gerais, de pequeno porte, com uma CCIH pequena e para processamento manual, ou

fichas mais complexas, necessárias para hospitais de grande porte, com CCIH bem

desenvolvida, contando com recursos de processamento eletrônico de dados. De

qualquer maneira, um conjunto mínimo de dados sobre cada paciente e cada infecção

deverá ser coletado, sem o que não serão produzidas as informações mínimas requeridas

para a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares.

 

Pergunta 9:

 

Quais as informações que deverão conter uma ficha de registro das infecções

hospitalares?

 

O conjunto de dados que pode compor uma ficha de registro de infecção hospitalar

diz respeito à:

 

-identificação do paciente: nome, sexo, idade, nº prontuário, unidade de internação e nº

do leito;

-dados da hospitalização: data da internação, transferência, alta ou óbito; serviços ou

unidades em que o paciente esteve internado; patologia de base; presença de infecção

comunitária;

-fatores de risco para infecção: cirurgias, procedimentos diagnósticos e terapêuticos;

 

dados referentes à infecção hospitalar: data, topografia; resultado de exame

microbiológico (agente identificado e sua sensibilidade aos antimicrobianos testados);

uso de antimicrobianos: nome; terapêutico ou profilático; esquemas (dose e duração);

cura, transferência ou óbito, relacionado ou não á infecção hospitalar.

 

Pergunta 10:

 

Elabore uma ficha de registro de infecção hospitalar.

 

Dr. João resolveu seu problema pela adoção do método ativo de busca de casos.

Com base nele passou a identificar e manter registro dos casos diagnosticados em ficha

que elaborou. O procedimento consistia em, diariamente, contar e anotar os casos. Mas

logo viu-se frente a um novo impasse: deveria apenas contar o número de casos ou

relacioná-los ao número de pacientes internados na unidade?

 

Existem basicamente duas maneiras de medir a freqüência ou a intensidade com

que ocorre uma dada doença – ou as infecções hospitalares como é o nosso caso: a

contagem e a construção de taxas ou coeficientes.

 

O conhecimento de que existem 5 casos de infecção na UTI, por exemplo é

importante para dimensionar e prover recursos necessários à sua atenção e tratamento,

como drogas, instrumentos, materiais, equipamentos e recursos humanos, atribuição e

distribuição de tarefas, etc. A contagem de casos tem assim valor para a administração

da unidade. Esta informação isolada, entretanto, é insuficiente para, por exemplo,

comparar duas situações distintas: 5 casos entre 7 pacientes internados, ou os mesmos 5

casos entre os 12 leitos, que é a lotação máxima da UTI no hospital do Dr. João. Pode-se

afirmar que embora a intensidade do fenômeno infecção tenha sido a mesma, o risco de

contrair infecção foi maior na primeira situação.

 

Esta segunda maneira de medir a freqüência (construção de taxas ou coeficientes)

relaciona o número de casos (numerador) com a população existente ou exposta

(denominador). Diferentemente da contagem, a elaboração de coeficientes ou taxas

permite a comparação de situações diversas no tempo e entre serviços e instituições, por

que utiliza indicadores que têm a mesma base. Habitualmente, no estudo das infecções

hospitalares as taxas e coeficientes são referidos em porcentagem. Para o cálculo de taxa

de infecção hospitalar, usa-se como denominador o número de saídas, isto é, o somatório

das altas, transferências e óbitos ocorridos na unidade no período considerado.

 

 

Pergunta 11:

 

Qual é a taxa de infecção hospitalar encontrada em uma unidade, em um determinado

mês, em que ocorreram 4 casos de infecção hospitalar e houve 32 altas e 2 óbitos?

 

Quando se considera o número de casos existentes em um momento determinado,

sem distinguir se são novos ou antigos, denomina-se esta medida de prevalência.

Quando dividimos este valor pelo total de expostos, estaremos obtendo a taxa de

prevalência no período observado. Este é o indicador que habitualmente obtemos nos

métodos transversais de vigilância. Quando apenas os casos novos que ocorreram em

um determinado período são computados, estamos medindo sua incidência. A divisão

deste valor pelo total de expostos, fornecerá a taxa de incidência, o indicador mais

empregado nos métodos prospectivos e retrospectivos de vigilância epidemiológica das

infecções hospitalares. Evidentemente, a prevalência geralmente supera a incidência,

pois cada caso é computado em todas as observações que a infecção estiver presente,

sendo portanto afetada pela duração do episódio.

 

Pergunta 12:

 

Dr. João foi chamado à enfermaria de Pediatria pela enfermeira do setor, pois ela

acreditava que nos últimos dias estavam ocorrendo muitos casos de diarréia. No 1º dia de

observação, foram identificados 2 pacientes que apresentavam sintomas há mais de um

dia. Durante a semana em que foram feitas observações diárias, foram detectados mais

5 novos casos. Durante este período tivemos 12 crianças internadas. Calcule a taxa de

prevalência e de incidência de diarréia neste unidade, durante a semana em estudo.

 

O Dr. João observou um outro problema ao dimensionar a situação da infecção

hospitalar em sua instituição. Algumas vezes, ele encontrava pacientes com mais de 1

 

 

episódio de infecção hospitalar. Sua dúvida era como computar este fato. Deveria usar o

número de pacientes infectados ou o de episódios infecciosos? Evidentemente, os

indicadores obtidos deveriam mensurar fenômenos distintos. A taxa de pacientes com

infecção hospitalar poderia ser obtida dividindo-se a número de pacientes infectados

pelo número de pacientes expostos. Por outro lado, a taxa de infecção hospitalar é

construída pela divisão do total de episódios de infecção hospitalar pelo número de

pacientes expostos.

 

Pergunta 13:

 

Comparando-se estes dois últimos indicadores, qual deles avalia melhor o risco de um

paciente adquirir infecção hospitalar? E qual mede melhor a intensidade das infecções

hospitalares na unidade?

 

O risco de infecção hospitalar é variável: depende, dentre outras coisas, da idade,

do estado imunitário, da doença de base e do tempo de internação. Este último fator

detém grande importância, pois influi sobre os demais, potencializando-os (quando é

grande) ou minimizando-os (quando é pequeno). Por isso, tem-se lançado mão de um

outro conceito de incidência, que é a densidade de incidência. Este tipo de medida

aplica-se às populações cujos membros estejam expostos aos fatores de risco por

períodos de tempo diferentes; pode-se dizer que constitui uma medida de incidência

corrigida pelo tempo de exposição ao risco.

 

No que se refere às medidas de freqüência de infecções hospitalares, a densidade

de incidência tem a seguinte expressão matemática:

 

Densidade de incidência = nº de casos novos de IH no mês x 1000

nº de pacientes-dia no mês

 

Este indicador relaciona o número de indivíduos que mudaram de estado em relação

a determinada doença (por exemplo, adquiriram-na) com o período de tempo que cada

 

 

um foi observado, ao contrário dos índices tradicionais que relacionam os episódios ao

total de pacientes expostos. Ao contrário da taxa de infecção hospitalar, é expressa por

1000 dias de exposição. A densidade é calculada para os principais procedimentos

invasivos realizados nas unidades de terapia intensiva, onde é também utilizada para o

cálculo da exposição global à infecção hospitalar. Sua grande vantagem é considerar a

duração da exposição, fator que influencia diretamente a ocorrência das infecções

hospitalares. A possibilidade de comparação entre instituições distintas, o que é difícil

com os indicadores tradicionais, tem sido o aspecto mais positivo. O cálculo da densidade

de incidência de infecção relacionada aos procedimentos invasivos tem sido utilizado com

este propósito.

 

Pergunta 14:

 

Na UTI adulto de seu hospital, durante um mês de observação, o Dr. João obteve os

seguintes dados: 60 pacientes internados; 211 diárias (pacientes/dia no mês); 10

episódios de infecção hospitalar em 9 pacientes. Calcule a taxa de infecção hospitalar,

taxa de pacientes com infecção hospitalar e a densidade de incidência de infecção

hospitalar.

 

O comportamento epidemiológico das infecções hospitalares pode sofrer alterações

 

– e é exatamente em razão deste fato que se deve manter vigilância epidemiológica das

mesmas.

Estas alterações de comportamento epidemiológico podem tomar várias direções.

Por exemplo:

A incidência de infecções hospitalares em um determinado hospital ou serviço pode

aumentar em razão de, por exemplo, se estar internando mais pacientes gravas do que

antes ou por que, no período considerado, se realizaram mais cirurgias de grande porte,

ou mais cateterismos, ou porque a autoclave está desregulada e não foi ainda

consertada, possibilitando a utilização de artigos contaminados;

 

 

Ao contrário, a introdução de novos procedimentos de controle, a revisão de normas

e procedimentos, a limitação da indicação de procedimentos invasivos ou do uso de

antibióticos pode reduzir a incidência de infecções hospitalares;

 

O aparecimento de casos clinicamente mais graves ou o aumento do número de

casos fatais pela introdução de microrganismos multiresistentes ou de maior virulência

caracteriza também uma alteração do comportamento epidemiológico das infecções

hospitalares;

 

Outra alteração epidemiológica que pode ocorrer é a mudança das características

clínicas da infecção ou dos grupos de pacientes afetados, devido à mudanças nos

padrões de indicação e realização de procedimentos, processos e métodos de limpeza,

deinfecção e esterilização ou nas características dos serviços prestados ou clientela;

 

Por fim, a alteração epidemiológica pode ser o aparecimento de um novo tipo de

infecção ou a introdução de um microrganismo desconhecido.

 

Detectar a ocorrência de situações como essas e agir de acordo é a finalidade do

sistema de vigilância epidemiológica das infecções hospitalares. O que ele faz é fornecer

indicadores epidemiológicos, isto é, informações que nos permitam analisar o

comportamento epidemiológico das infecções hospitalares e detectar suas alterações.

 

A analise da evolução no tempo destes indicadores de um dado hospital ou serviço

permite comparar a situação em momentos distintos, avaliar a tendência do problema (se

agrava ou resolve), avaliar a eficácia das ações de controle adotadas ou os efeitos da

introdução de novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, de novas tecnologias ou

de novas normas.

 

Dois outros indicadores podem ser empregados para a avaliação epidemiológica das

infecções hospitalares: a taxa de mortalidade e a taxa de letalidade. A primeira é obtida

dividindo-se o número de pacientes que faleceram com infecção hospitalar pelo total de

saídas (altas, óbitos e transferências). Ela pretende medir o risco médio de um paciente

morrer tendo adquirido infecção hospitalar. Já a taxa de letalidade correlaciona o número

de pacientes que faleceram com infecção hospitalar pelo total de pacientes que

apresentaram episódio de infecção hospitalar. Ela pretende fornecer uma medida da

gravidade destas infecções na instituição e indiretamente pode ser um indicador da

qualidade da assistência prestada à esses pacientes.

 

 

Pergunta 15:

 

No serviço de clínica médica de um hospital, durante o ano de 1999, foram internadas 322

pessoas. Ao final do ano a CCIH computou os seguintes dados: 312 altas; 10 óbitos; 8

óbitos de pacientes com infecção hospitalar; 47 pacientes com infecção hospitalar; 54

episódios de infecção hospitalar. Calcule os seguintes indicadores para este serviço,

referentes ao ano de 1999.

 

-Taxa de doentes com infecção hospitalar:

-Taxa de infecção hospitalar:

-Taxa de mortalidade da clínica médica:

-Taxa de mortalidade ligada à infecção hospitalar na clínica médica:

-Taxa de letalidade ligada à infecção hospitalar na clínica médica:

Pergunta 16:

 

A obtenção e interpretação das taxas de mortalidade e letalidade apresentam dificuldades

operacionais e conceituais. Você seria capaz de descrevê-las?

 

Nesta altura do seu trabalho, Dr. João decidiu elaborar um conjunto básico de

indicadores do fenômeno infecção no hospital que lhe permitissem em conjunto,

dimensionar e caracterizar o problema naquele momento e com o passar do tempo,

avaliar sua tendências de melhoria ou agravamento.

 

Na literatura que ele consultou encontrou freqüentemente referências a três

categorias de causas que deprimem a resistência do paciente hospitalizado, predispondo-

 

o a adquirir infecções:

-inerentes ao próprio paciente, abrangendo todas as causas em que a suscetibilidade

possa ser atribuída à doença que motivou a internação;

-inerentes à agressão diagnóstica e terapêutica, que se relacionam fundamentalmente ao

emprego de procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, ao uso indiscriminado

 

de antimicrobianos, à necessidade de cirurgias de grande porte e longa duração, e à

administração não controlada de corticosteróides, citostáticos e imunossupressores,

 

-inerentes ao ambiente hospitalar compreendendo as alterações na ecologia hospitalar

pela seleção de microrganismos resistentes e a contaminação de artigos de alto e médio

risco de transmissibilidade destes agentes.

O Dr. João socorreu-se novamente do anexo III da Portaria MS 2.616 para saber

quais os indicadores são recomendados para o controle das infecções hospitalares.

 

“5. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no

hospital e, especialmente, nos serviços de Berçário de Alto Risco, UTI

(adulto/pediátrica/neonatal) Queimados, são;

 

5.1 Taxa de Infecção Hospitalar, calculada tomando como numerador o número de

episódios de infecção hospitalar no período considerado e como denominador o total de

saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no mesmo período;

5.2 Taxa de Pacientes com Infecção Hospitalar, calculada tomando como numerador

o número de doentes que apresentam infecção hospitalar no período considerado, e

como denominador o total de saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no

período;

5.3 Distribuição Percentual das Infecções Hospitalares por localização topográfica no

paciente, calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar

em cada topografia, no período considerado e como denominador o número total de

episódios de infecção hospitalar ocorridos no período;

5.4 Taxa de Infecções Hospitalares por Procedimento, calculada tendo como

numerador o número de pacientes submetidos a um procedimento de risco que

desenvolveram infecção hospitalar e como denominador o total de pacientes submetidos

a este tipo de procedimento.

Exemplos:

 

-Taxa de infecção do sitio cirúrgico, de acordo com o potencial de contaminação.

-Taxa de infecção urinária após cateterismo vesical.

-Taxa de pneumonia após uso de respirador.

5.5 Recomenda-se que os indicadores epidemiológicos dos números 5.1 e 5.2 sejam

calculados utilizando-se no denominador o total de pacientes dia, no período.

5.5.1. O número de pacientes dia é obtido somando-se os dias totais de

permanência de todos os pacientes no período considerado.

 

5.6 Recomenda-se que o indicador do inúmero 5.4 pode ser calculado utilizando-se

como denominador o número total de procedimentos dia.

5.6.1. O número de pacientes dia é obtido somando-se o total de dias de

permanência do procedimento realizado no período considerado.

5.7. outros procedimentos de risco poderão ser avaliados, sempre que a ocorrência

respectiva o indicar, da mesma forma que é de utilidade o levantamento das taxas de

infecção do sitio cirúrgico, por cirurgião e por especialidade.

5.8 Freqüência das Infecções Hospitalares por Microrganismos ou por etiologia,

calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar por

microrganismo e como denominador o número de episódios de infecções hospitalares que

ocorreram no período considerado.

5.9 Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobianos, calculado tendo como

numerador o número de cepas bacterianas de um determinado microrganismo sensível e

determinado antimicrobiano e como denominador o número total de cepas testadas do

mesmo agente com antibiograma realizado a partir das espécimes encontradas.

5.10. Indicadores de uso de antimicrobianos.

5.10.1 Percentual de pacientes que usaram antimicrobianos (uso profilático ou

terapêutico) no período considerado. Pode ser especificado por clínica de internação. É

calculado tendo como numerador o total de pacientes em uso de antimicrobiano e como

denominador o número total de pacientes no período.

5.10.2 Freqüência com que cada antimicrobiano é empregado em relação aos

demais, É calculada tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com

determinado antimicrobiano no período, e como denominador o total de tratamentos com

antimicrobianos iniciados no mesmo período.

5.11 Taxa de letalidade associada a infecção hospitalar, é calculada tendo como

numerador o número de óbitos ocorridos de pacientes com infecção hospitalar no período

considerado, e como denominador o número de pacientes que desenvolveram infecção

hospitalar no período.

5.12 Consideram-se obrigatórias as informações relativas aos indicadores

epidemiológicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11, no mínimo com relação aos serviços de Berçário de

alto risco, UTI (adulto/ pediátrica/neonatal) e queimados”.

 

Pergunta 17:

 

Correlacione os indicadores epidemiológicos das infecções hospitalares com os

respectivos fatores avaliados.

 

-Indicadores

-Taxa de infecção hospitalar

-Taxa de pacientes com infecção hospitalar

-Taxa de infecção hospitalar por unidade / serviço

-Distribuição percentual das infecções hospitalares por localização topográfica

-Distribuição dos agentes isolados em casos de infecção hospital

-Letalidade relacionada às infecções hospitalares

-Fatores avaliados

( ) Agressão diagnóstica e terapêutica

( ) Gravidade das infecções hospitalares

( ) Inerente ao ambiente hospitalar

( ) Magnitude da infecção hospitalar

( ) Gravidade inerente ao próprio paciente

( ) Risco de infecção hospitalar

Dr. João decidiu identificar indicadores que na medida do possível, avaliassem cada

um destes conjuntos de causas, mesmo percebendo que esta divisão era mais didática do

que operacional, já que na avaliação do risco infeccioso em uma dada situação ou

contexto, nem sempre é possível separar completamente o papel de cada categoria das

causas.

 

Dr. João concluiu por exemplo, que o estabelecimento de taxas de incidência (taxa

de doentes com infecção hospitalar e taxa de infecção hospitalar) por clínica lhe

permitiria uma razoável avaliação dos riscos inerentes ao paciente, já que os vários

serviços do hospital internavam conjuntos de patologias afins e pacientes em condições

semelhantes de risco. O ideal seria talvez, num segundo momento do estudo, levantar

aquelas taxas por causa básica de internação. Taxas de mortalidade e de letalidade

por clínica ou serviço serviriam também ao mesmo propósito e dar uma dimensão da

gravidade das infecções hospitalares em sua instituição.

 

A Distribuição percentual das infecções hospitalares por localização

topográfica oferece uma avaliação, apesar de indireta, dos riscos inerentes aos

 

 

procedimentos hospitalares. Entretanto, faz-se necessário obter outros indicadores mais

específicos para dimensionar o risco representado pelos procedimentos diagnósticos e

terapêuticos, em especial os invasivos. Assim por exemplo, a taxa de supuração de

ferida cirúrgica permitiria avaliar riscos referentes ao procedimento cirúrgico (técnica,

esterilização dos materiais, etc). As taxas de infecção do trato urinário em pacientes

cateterizados comparada com a taxa de infecção urinária em pacientes não cateterizados

permite avaliar o risco relacionado a este procedimento e indiretamente a qualidade das

normas vigentes de cateterização vesical adotadas no hospital. Como já mencionamos, a

 

densidade de incidência de infecção em pacientes submetidos a determinado

procedimento invasivo é o melhor indicador, podendo até ser empregado como

parâmetro comparativo entre instituições distintas.

 

Pergunta 18:

 

Construa os seguintes indicadores epidemiológicos das infecções hospitalares:

 

-Taxa de pacientes com infecção hospital na unidade pediátrica no mês de abril:

-Taxa de infecção hospitalar do seu hospital no mês de abril:

-Distribuição percentual das infecções hospitalares por localização topográfica no ano de

1999:

-Densidade de incidência de infecção do trato urinário em pacientes submetidos a

sondagem vesical na UTI adulto no mês de abril:

-Coeficiente de sensibilidade à amicacina das cepas de Pseudomonas aeruginosa

isoladas em casos de infecção hospitalar no seu hospital durante o ano de 1999:

-Taxa de letalidade associada à infecção hospitalar no mês de abril:

-Taxa de mortalidade associada à infecção hospitalar no mês de abril:

Pergunta 19:

 

Você considera útil levantar dados sobre a freqüência de infecções do sítio cirúrgico e

relacioná-los com o cirurgião, a equipe cirúrgica ou o anestesista? Justifique.

 

 

A situação do seu serviço, a clínica cirúrgica, preocupava sobremaneira o Dr. João.

Ele percebera que era a unidade mais sensível ao problema de infecção hospitalar. Nos

seus levantamentos observou que cerca de 20% das infecções que ocorreram no hospital

foram diagnosticadas no seu serviço. A literatura que ele consultou mostrava resultados

semelhantes e, as vezes, maiores. Neste sentido, achava que precisava de outros

indicadores: nem todas as cirurgias apresentavam o mesmo risco de supuração nem o

mesmo potencial de contaminação, quer pela natureza da técnica cirúrgica empregada,

quer pelas características da topografia (grau de colonização dos tecidos manipulados),

quer pela presença ou não de contaminação, necrose ou infecção local.

 

Assim como reconhecia existir alto risco de infecção pós operatória nas intervenções

cirúrgicas realizadas em tecidos ou órgãos desvitalizados ou em presença de supuração

local, independentemente de técnicas e de condições ambientais, nas operações limpas,

isto é, naquelas realizadas em tecidos estéreis, livres de contaminação e com ausência

de falhas técnicas, entendia que o risco deveria ser bem menor e diretamente ligado ã

qualidade da técnica cirírgica empregada, dos métodos de esterilização e da anti-sepsia

pré-operatória.

 

A Portaria 2.616/98, em seu anexo II, classifica as cirurgias de acordo com seu

potencial de contaminação:

“3. Classificação das cirurgias por potencial de contaminação da incisão cirúrgica

 

3.1 as infecções pós-cirúrgicas devem ser analisadas conforme o potencial de

contaminação da ferida cirúrgica, entendido como o número de microrganismos presentes

no tecido a ser operado;

3.2 a classificação das cirurgias deverá ser feita no final do ato cirúrgico, pelo

cirurgião, de acordo com as seguintes indicações;

3.2.1 Cirurgias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de

descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas

técnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem

drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem penetração nos tratos digestivos,

respiratório ou urinário;

3.2.2 Cirurgias Potencialmente Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos

colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil

descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas

técnicas discretas no trans-operatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se

 

nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivos, respiratório ou urinário sem

contaminação significativa.

 

3.2.3 Cirurgias Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos recentemente

traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja

descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham

ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Na presença de

inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, ou grande

contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se incluem

nesta categoria.

3.2.4 Cirurgias Infectadas - são todas as intervenções cirúrgicas realizadas em

qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou

tecido necrótico.”

Pergunta 20:

 

Classifique as seguintes cirurgias quanto ao seu potencial de contaminação em:

 

(L)- limpa; (PC)- potencialmente contaminada; (C)- contaminada; (I)-infectada

Tireoidectomia ( )

Nefrectomia com perfuração de alça intestinal ( )

Histerectomia vaginal ( )

Ressutura de deiscência de parede abdominal sem sinais de infecção local ( )

Lobectomia por nódulo pulmonar solitário ( )

Neurocirurgia onde o paciente evacuou na sala ( )

Revascularização do miocárdio ( )

Drenagem de abscesso cutâneo ( )

Sutura em paciente politraumatizado por atropelamento ( )

Miomectomia ( )

 

Pergunta 21:

 

Por que razão a taxa de supuração em cirurgias limpas é um importante indicador da

qualidade das ações de controle de infecção de um hospital? Que medidas deveriam ser

tomadas no caso de um determinado hospital estar apresentando, sistematicamente,

taxas elevadas de supuração de feridas cirúrgicas em cirurgias limpas? Qual a taxa

 

 

máxima de incidência de supuração de ferida cirúrgicas em cirurgias limpas que, a seu

ver, pode ser considerada aceitável?

 

Tradicionalmente o risco de infecção cirúrgica é definido apenas pelo potencial de

contaminação do procedimento. A informação confidencial para o cirurgião da taxa de

infecção operatória em seus pacientes, particularmente em cirurgias limpas, contribui para

a redução da ocorrência desses episódios, pois estimula-o à adoção de aprimoramentos

de assepsia e técnica operatória, que são prioritários na prevenção de infecção,

principalmente em procedimentos de baixa contaminação intrínseca. Entretanto, vários

outros fatores relacionados ao procedimento cirúrgico ou ao próprio paciente são também

importantes, influenciando diretamente os índices de infecção. O componente cirúrgico

desenvolvido pela metodologia NNISS (National Nosocomial Infections System) considera

três fatores de fácil obtenção pela equipe hospitalar. Manteve como fator de risco as

cirurgias contaminadas e infectadas; a gravidade do paciente avaliada pelo índice ASA,

elaborado pela American Society of Anesthesiologists, que classifica os pacientes de

acordo com o risco anestésico em grupos de 1 a 5, sendo considerado fator de risco, o

valor maior ou igual a três; e a duração do procedimento cirúrgico, considerando como

limite um tempo calculado a partir do percentil 75 da distribuição da duração das cirurgias

do mesmo grupo, obtido em hospitais americanos. Os resultados obtidos foram muito

mais preditivos do risco de infecção cirúrgica que simplesmente o potencial de

contaminação do procedimento.

 

Passara-se já 8 meses que o Dr. João iniciara seu trabalho. Seu relatório

apresentado aos 6 meses mostrando dados que avaliaram fatores inerentes aos

pacientes e à agressão diagnóstica e terapêutica tinha causado bastante discussão no

corpo clínico e de enfermagem, mas nenhuma mudança significativa ocorrera.

 

Ele estava disposto a mostrar agora não apenas uma fotografia. Gostaria de mostrar

 

o comportamento e a tendência daquele conjunto de indicadores durante todo o ano.

Queria apresentar também algum indicador que permitisse avaliar fatores de risco

inerentes ao ambiente. Com isto, estabeleceria seu tripé: tinha indicadores de risco

 

inerentes aos próprios pacientes (taxas de infecção por clínica e por topografia),

indicadores relacionados ao potencial iatrogênico dos procedimentos diagnósticos e

terapêuticos (taxas de supuração de ferida cirúrgica, taxa de infecção urinária em

pacientes cateterizados). Faltava-lhe indicadores de risco inerentes ao ambiente.

 

Pergunta 22:

 

Como você imaginaria um indicador capaz de avaliar riscos inerentes ao ambiente

hospitalar?

 

Os riscos inerentes ao ambiente são indiretamente avaliados através de:

 

-estudo da distribuição de infecções por microrganismos;

-elaboração e análise de coeficientes de resistência dos microrganismos mais

freqüentemente encontrados causando infecção no hospital frente aos antimicrobianos

mais empregados na instituição;

-dimensionamento do consumo de antimicrobianos no hospital.

Parte–se do pressuposto de que os riscos inerentes ao ambiente hospitalar

compreendem, como dizem Zanon e colaboradores, ‘’as alterações na ecologia

microbiana hospitalar pela seleção de micro-organismos resistentes, de difícil erradicação,

bem como a contaminaçào de artigos de alto e de médio risco de transmissibilidade por

esses agentes’’. Os indicadores utilizados procuram dimencionar as alterações que

ocorrem – permanentemente – na ecologia microbiana hospitalar.

 

Para isto é útil determinar, por exemplo, que microrganismos estão mais

freqüentemente associados com cada tipo de infecção (topografia). O padrão

internacional mostra que, considerando o conjunto de localizações, os gram negativos são

os germes mais frequentemente encontrados, despontando a Escherichia coli como a

espécie de maior prevalência.

 

Segundo este padrão, no entanto, os agentes mais frequentes de infecções

respiratórias hospitalares são aeróbios e a supuração de feridas cirúrgicas se faz

predominantemente por estafilococos.

 

 

A determinação de coeficientes de resistência aos antimicrobianos dos agentes

mais freqüentes é obtida pelo cálculo do percentual de cepas isoladas de um determinado

microrganismo que apresenta resistência a tais antibióticos. Geralmente o coeficiente

utilizado é de sensibilidade, isto é, o percentual de cepas sensíveis a um determinado

antibiótico no conjunto de cepas isoladas.

 

Analisados em articulação com a distribuição dos microrganismos mais

freqüentemente associados com cada tipo de infecção, os coeficientes de resistência são

do maior valor na avaliação do impacto iatrogênico de uso de antibiótico no hospital ou

serviço. É um indicador de extrema importância para constatação de cepas multiresistentes

para as decisões concernentes à administração desse fenômeno no hospital,

decisões estas que devem envolver o laboratório, a administração e principalmente o

corpo clínico.

 

Na grande maioria dos estudos e relatórios da CCIH, este indicador aparece como

seu complementar, isto é, como coeficiente de sensibilidade, calculado como a

porcentagem de amostras sensíveis a um dado antibiótico do total de amostras testadas

no hospital, a partir de exames microbiológicos.

 

A fidedignidade do coeficiente é tanto maior quanto maior for o denominador, isto é,

 

o número de amostras testadas quanto a sua sensibilidade/resistência para um dado

antibiótico.

O dimensionamento do consumo de antimicrobianos, tanto em termos de

volume de unidades consumidas como por tipo de antimicrobiano, permite inferir a

intensidade da intervenção medicamentos e na ecologia hospitalar. É reconhecido que o

padrão de consumo de antimicrobianos apresenta repercussões diretas na ecologia

hospitalar e que seu controle está associado com a redução de infecções. Este

indicadores têm seu máximo rendimento quando analisados em conjunto, isto é, agentes

mais prevalentes X coeficientes de sensibilidade/resistência X padrões de consumo de

antimicrobianos. A análise destes indicadores poderá orientar a política de aquisição e

prescrição de antimicrobianos, seja terapêutico ou profilático.

 

No anexo III da Portaria MS 2162/98 no item 5.10 é sugerida a elaboração de

indicadores de consumo de antimicrobianos dimensionando a proporção de pacientes que

recebem estas drogas em esquemas profiláticos e terapêuticos e também a freqüência

relativa do uso de um determinado antimicrobiano em relação aos demais.

 

 

Pergunta 23:

 

Como o Dr. João poderia dimensionar o consumo de antimicrobianos em seu hospital?

Construa a fórmula para determinar o percentual de pacientes que usaram

antimicrobianos na UTI adulto de seu hospital e a freqüência com que a vancomicina é

empregada em relação às demais drogas.

 

Para uniformização de dados sobre o consumo de medicamentos foi desenvolvida a

Dose Diária Definida (DDD), conceituada como “a dose média diária de manutenção,

usada habitualmente por pacientes adultos para a principal indicação, por uma

determinada via de administração, expressa em quantidade de princípio ativo”.

 

Para seu cálculo, a quantidade total de medicamentos consumidos na mesma

unidade estabelecida para DDD é dividida por este valor e pelo produto da multiplicação

do período de tempo de observação em dias, o número de leitos disponíveis e o índice de

ocupação no período. O valor obtido é multiplicado por 100, de acordo com a seguinte

fórmula:

 

A 100 .

DDD/100 leitos/dia =x

B T x C x F

 

A - Quantidade total do medicamento consumido (em UI ou g), no período de tempo

considerado, na mesma unidade estabelecida para a DDD;

B -DDD estabelecida para o medicamento;

T -Período de tempo de observação, em dias;

C -Leitos disponíveis no hospital;

F -Índice de ocupação no tempo considerado.

 

 

 

Na tabela 2 apresentamos a Dose Diária Definida dos antimicrobianos mais

comumente utilizados.

 

Esta fórmula permite o cálculo da porcentagem de pacientes/dia que utilizam

determinado produto, fornecendo um indicador mais confiável do consumo relativo destas

drogas. O valor pode ser dado em porcentagem, de acordo com a fórmula explicada ou

obtida por 1000 pacientes/dia, desde que o fator de multiplicação seja 1.000. Uma

maneira simplificada de realizar seu cálculo é dividindo-se o consumo de referido

antimicrobiano pelo produto de sua DDD pelo total de pacientes/dia no mesmo período

considerado, multiplicando-se o resultado por 100 ou 1.000.

 

A 100 .

 

DDD/100 leitos/dia =x

 

B P

 

A - Quantidade total do medicamento consumido (em UI ou g), no período de tempo

considerado, na mesma unidade estabelecida para a DDD;

B -DDD estabelecida para o medicamento;

P -Pacientes/dia no mesmo período de tempo.

 

 

Pergunta 24:

 

Calcule o DDD do consumo de cefalotina no hospital do Dr. João no ano de 1999. Foram

consumidas 30.222 ampolas de 1,0 grama de cefalotina em um total de 45.665 diárias de

pacientes hospitalizados. Como você interpretaria esse resultado?

 

A divulgação dos resultados é fundamental para o bom funcionamento dos sistemas

de vigilância epidemiológica e, em muitas situações, é o elemento que dá significação

para o sistema. Ela é feita através dos relatórios ou boletins da CCIH. No anexo III da

Portaria 2616/98, o Dr. João encontrou o seguinte:

 

 

"6. Relatórios e Notificações

 

6.1 A CCIH deverá elaborar periodicamente um relatório com os indicadores

epidemiológicos interpretados e analisados. Esse relatório deverá ser divulgado a todos

os serviços e à direção, promovendo-se seu debate na comunidade hospitalar.

6.2 O relatório deverá conter informações sobre o nível endêmico das infecções

hospitalares sob vigilância e as alterações de comportamento epidemiológico detectadas,

bem como as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos.

6.3 É desejável que cada cirurgião receba, anualmente, relatório com as taxas de

infecção em cirurgias limpas referentes às suas atividades, e a taxa média de infecção de

cirurgias limpas entre pacientes de outros cirurgiões de mesma especialidade ou

equivalente.

6.4 O relatório de vigilância epidemiológica e os relatórios de investigações

epidemiológicas deverão ser enviados às Coordenações Estaduais/ Distrital/Municipais e

à Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar do Ministério da Saúde, conforme as

normas específicas das referidas Coordenações."

Para a realização de relatórios do controle de infecção, a metodologia estatística

fornece as ferramentas para a coleta, consolidação e interpretação de indicadores que

permitem uma quantificação do risco de aquisição de infecção e a melhor forma de

apresentação destes resultados, dando instrumentos para entendimento do problema,

além da identificação de eventos que fujam da normalidade.

A coleta de dados é a ação de levantamento das informações básicas para descrição e

posterior interpretação. Para as infecções hospitalares, os registros devem conter

múltiplas variáveis, informando pelo menos as características do paciente, sua doença de

base, da infecção, seus fatores de risco e do agente etiológico. Deve-se proceder a

consolidação dos dados, reunindo as observações em grupos homogêneos, para

classificação e determinar o número de constituintes de cada uma das categorias. Dentro

de cada categoria, os dados brutos podem ser consolidados a partir de sua freqüência,

que indica o número total em cada grupo. Pode-se usar também a proporção ou

distribuição, onde comparamos o número de casos de cada grupo com o total obtido. Esta

proporção é geralmente expressa em porcentagem. Para melhor entendimento e análise

dos dados apurados, que são muitas vezes complexos, eles devem ser simplificados,

sendo a sua apresentação em tabelas e gráficos, os procedimentos mais utilizados. Os

dados, após serem agrupados, devem ser interpretados para um entendimento do

 

 

fenômeno estudado, sendo comparados com o que é esperado ou suposto, baseado em

experiência prévia.

 

Pergunta 25:

Apresentamos a seguir parte do relatório mensal, consolidado pelo Dr. João. Observe

especialmente se os resultados foram os esperados e o que você faria nesta situação?

 

ATENÇÃO: PEDIR NO FINAL DA AULA QUE OS ALUNOS TRAGAM

CALCULADORAS PARA O PRÓXIMO CADERNO

Tabela 1: Principais indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar

 

Indicador Numerador Denominador Periodicidade Interpretação

Taxa de IH* Episódios de

IH

Saídas Mensal Intensidade

de IH

Taxa de PIH* Pacientes

com IH

Saídas Mensal Risco de IH

Densidade de

IH*/**

Episódios de

IH

Diárias ou

exposição

Mensal Força de IH

Distribuição Episódios da Total de IH Mensal Procedimento

topográfica* topografia s invasivos

(indireto)

Taxa de Episódios de Episódios Geralmente Procedimento

ataque** IH submetidos submetidos ao em surtos s invasivos

ao fator fator (direto)

Isolamento de Episódios de Total de IH Mensal Identificação

agentes* IH com de agentes

agentes

isolados

Agentes Episódios de Total de IH Mensal / Flora

 

 

isolados*/*** IH com um

microrganismo

determinado

semestral hospitalar

Perfil de

sensibilidade

Cepas do

microrganismo

sensível ao

antimicrobiano

Total de

cepas do

microrganismo

testado ao

antimicrobiano

semestral /

anual

Flora

hospitalar

 

OBS:

 

* Pode também ser calculado para unidades hospitalares

** Pode também ser calculado para procedimentos invasivo

*** Pode também ser calculado por topografia

Tabela 2 : Relação de Dose Diária Definida de antimicrobianos mais comumente

utilizados.

 

Antibacterianos para uso sistêmico

 

Tetraciclinas

Doxicilina 0,1g VO/VP

Clortetraciclina 1,0g VO

Tetraciclina 1,0g VO/VP

Minociclina 0,2g VO/VP

Anfenicois

Cloranfenicol 3,0g VO/VP

Tianfenicol 1,5g VO/VP

Penicilinas de amplo espectro

Ampicilina 2,0g VO/VP

 

 

Carbenicilina 12,0g VP

Amoxacilina 1,0g VO/VP

Azlocilina 12,0g VP

Mezlocilina 6,0g VP

Ticarcilina 15,0g VP

 

Penicilinas sensíveis às beta-lactamases

 

Benzilpenicilina 3,6g VP

 

Penicilinas resistentes às beta-lactamases

 

Cloxacilina 2,0g VO/VP

Oxacilina 2,0g VO/VP

 

 

Penicilinas + inibidores de beta-lactamases

 

Ampicilina + enzima inibidora 2,0g VP

Amoxicilina + enzima inibidora 1,0g VO

Ticarcilina + enzima inibidora 15,0g VP

 

Cefalosporinas

 

Cefalexina 2,0g VO

Cefalotina 4,0g VP

Cefazolina 3,0g VP

Cefoxitina 6,0g VP

Cefuroxima 1,0g VO e 4,0g VP

Cefaclor 1,5g VO

Cefotaxima 6,0g VP

Ceftazidima 6,0g VP

Ceftriaxona 2,0g VP

Cefixima 0,4g VO

 

 

Cefoperazona 6,0g VP

Monobactâmicos

Aztreonam 4,0g VP

Carbapenens

Imipenem + enzima inibidora 2,0g VP

Sulfonamidas de ação intermediária

Sulfadiazina 0,6g VO

Macrolídeos

Eritromicina 1,0g VO/VP

Eritromicina etil succinato 2,0g VO

Espiramicina 3,0g VO

Claritromicina 0,5g VO

Lincosamidas

Clindamicina 1,2g VO e 2,4g VP

Lincomicina 1,8g VO/VP

Aminoglicosídeos

Estreptomicina 1,0g VP

Tobramicina 0,24g VP

Gentamicina 0,24g VP

Neomicina 1,0g VO

Amicacina 1,0g VP

 

 

Netilmicina 0,35g VO/VP

Sisomicina 0,24g VP

 

Fluoroquinolonas

Ofloxacina 0,3g VO

Ciprofloxacina 1,0g VO e 0,5g VP

Pefloxacina 0,8g VO/VP

Norfloxacina 0,8g VO

 

Glicopeptídeos

Vancomicina 2,0g VP

Teicoplanina 0,2g VP

Polimixinas

Polimixina 0,15g VP

Derivados imidazólicos

Metronidazol 1,5g VP

 

Antimicóticos para uso sistêmico

 

Antibióticos

Anfotericina B 35mg VP

Derivados imidazólicos

Cetoconazol 0,2g VO

 

 

Derivados triazólicos

 

Fluconazol 0,2g VO/VP

 

Itraconazol 0,2g VO

Outros antimicóticos

 

Flucitosina 10,0g VO/VP

 

Antimicobacterianos

 

Drogas para tratamento da tuberculose

Antibióticos

 

Rifampicina 0,6g VO

 

Rifamicina 0,6g VP

Hidrazidas

 

Isoniazida 0,3g VO/VP

Outras drogas para tratamento de tuberculose

 

Pirazinamida 1,5g VO

 

Etambutol 1,2g VO/VP

Drogas para tratamento da hanseníase

Clofazimina 0,1g VO

 

Dapsona 50mg VO

 

 

Antivirais para uso sistêmico

 

Nucleosídeos

 

Aciclovir 1,0g VO/VP

Zidovudina 1,5g VO

Ganciclovir 0,5g VP

 

 

Antimicrobianos e antissépticos urinários

 

Derivados de quinolonas

Ácido nalidíxico 4,0g VO

Ácido pipemídico 2,0g VO

 

Derivados nitrofurânicos

Nitrofurantoina 0,2g VO

Adaptado de: Ministério da Saúde. Guia Básico para Farmácia Hospitalar

 

Relatório Mensal do Controle de Infecção Hospitalar

Hospital Regional do Brasil

Período: novembro Ano: 1999

 

Tabela 1: Indicadores epidemiológicos

 

Indicador Clinic

a

médic

o

cirúrgi

ca

Pediat

ria

Maternid

ade

Berçári

o

UTI

neonatal

UTI

pediátrica

UTI

adulto

Total

Pacientes 758 106 158 123 25 14 105 1289

 

 

Diárias 2023 300 466 390 165 37 663 4044

Episódios

IH

14 0 0 0 3 1 17 35

Pacientes

IH

14 0 0 0 3 1 13 31

Taxa IH 1,8% 0% 0% 0% 12,0% 7,1% 16,2% 2,7%

Taxa de

pacientes

IH

1,8% 0% 0% 0% 12,0% 7,1% 12,4% 2,4%

Densidad

e IH (por

mil)

9,92 0 0 0 18,18 27,03 25,64 8,65

 

Fonte: SCIH Hospital Regional do Brasil

Tabela 2: Índices endêmicos (ano 1998)

 

 

Indicador Clinica

médico

cirúrgica

Pediatria Maternid

ade

Berçário UTI

neonatal

UTI

pediátric

a

UTI

adulto

Total

Taxa IH 2,2% 4,3% 0,2% 2,8% 62,0% 26,4% 24,0% 2,6%

Taxa de

pacientes

IH

1,8% 3,4% 0,2% 2,8% 43,6% 19,0% 14,6% 2,0%

Densidad

e IH (por

mil)

8,01 13,58 0,76 8,42 59,13 41,49 45,17 8,44

 

Fonte: SCIH Hospital Regional do Brasil

 

 

Relatório Mensal do Controle de Infecção Hospitalar

Hospital Regional do Brasil

Período: novembro Ano: 1999

 

Tabela 3: Distribuição das infecções hospitalares por topografia

 

Topografi

a

Clinica

médico

cirúrgica

Pediatria Maternid

ade

Berçário UTI

neonatal

UTI

pediátric

a

UTI

adulto

Total

Urinária 2 5 7

Pneumon

ia

5 1 3 9

Cirúrgica 5 1 6

Vascular 3 3

Sistêmic

a

2 2 2 6

IVAS 1 1

Oral 1 1

Cavitária 1 1

Outras 1 1

 

Fonte: SCIH Hospital Regional do Brasil

 

 

Caderno de Respostas A2

 

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares

 

 

Pergunta 1

 

Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares é a observação sistemática, através

de um sistema de informação adequado, e a análise rotineira da ocorrência e da

distribuição destas infecções e dos fatores pertinentes a seu controle com vistas a

execução oportuna de ações de controle.

 

Pergunta 2

 

Não existe uma resposta previsível. Deve-se exercitar o raciocínio.

 

Pergunta 3

 

Resposta no texto

 

Pergunta 4

 

Resposta no texto

 

Pergunta 5

 

Busca passiva. Neste método, a identificação e notificação dos casos de infecção

hospitalar é tarefa de responsabilidade da própria equipe de atendimento ao paciente,

com base na notificação espontânea. É o método mais antigo, de menor custo e maior

simplicidade. Apesar de fácil implantação, tem baixa sensibilidade, depende

fundamentalmente da motivação e do conhecimento da equipe de atendimento para

notificar, sendo a ausência de uniformidade de critérios seu principal fator limitante. A

notificação correta é uma exceção e obriga a trabalhar com dados inconsistentes ou

dispensar um tempo excessivo em trabalho retrospectivo de correção de informações,

avaliando prontuários e outras fontes, praticamente à margem do que está acontecendo

no hospital.

 

Pergunta 6

 

Sistema de vigilância ativo

 

Pergunta 7

 

Resposta: discutir em grupo, baseado no texto e na troca de experiência entre os

participantes.

 

 

Pergunta 8

 

Resposta: discutir em grupo, baseado no texto e na troca de experiência entre os

participantes.

 

Pergunta 9

 

Resposta no texto

 

Pergunta 10

 

Dividir os alunos em grupo e pedir que cada grupo elabore uma ficha. Discutir as

semelhanças e diferenças entre as fichas elaboradas. Como alternativa pode se pedir no

dia anterior que cada aluno traga a ficha que é utilizada em seu hospital. Neste caso, a

discussão será entre os modelos apresentados.

 

Pergunta 11

 

Taxa = 4X100/(32+2) = 4X100/34 = 11.7%

 

Pergunta 12

 

Total de casos no período: 7

Casos novos no período: 5

Pacientes expostos: 12

Taxa de prevalência = 7 x 100/12 = 58,3%

Taxa de incidência = 5 X 100/12 = 41,7%

 

Pergunta 13

 

O risco de um paciente adquirir infecção hospitalar é medido pela taxa de paciente com

infecção hospitalar (TPIH) e a intensidade das infecções hospitalares na unidade é

medida pela taxa de infecção hospitalar (TIH).

 

Pergunta 14

 

Pacientes: 60

Diárias: 211

IH: 10

 

 

Pacientes com IH: 9

Taxa de infecção hospitalar: 10 x 100/60 = 16,7%

Taxa de pacientes com infecção hospitalar: 9 x 100/60 = 15,0%

Densidade de incidência de infecção hospitalar = 10 x 1000/211 = 47,39 por mil

 

 

Pergunta 15

 

Altas: 312

Óbitos: 10

Óbitos com IH: 8

Saídas: (312 + 10) = 322

IH: 54

Pacientes com IH: 47

Taxa de doentes com IH = nº doentes que apresentam IH x 100/ saídas = 47 x

100/(312+10) = 14.6%

Taxa de IH = nº de episódios de IH x 100/saídas = 54/322 = 16.8%

Taxa de mortalidade por IH = nº de óbitos com IH x 1000/saídas = 8 x 1000/322 = 24,84

por mil

Taxa de letalidade relacionada a IH = nº óbitos com IH x 100/nº doentes que

apresentam IH = 8 x 100/47 = 17.0%

 

Pergunta 16

 

As principais dificuldades relacionam-se à associação do óbito com a infecção hospitalar,

pois muitas vezes o paciente já é grave e teria grande probabilidade para o êxito letal

independente da ocorrência do episódio infeccioso. Portanto, seria difícil estipular a

participação da infecção hospitalar nestes casos e os índices obtidos poderiam super

valorizar sua importância como causa de óbito. Além disso, muitos casos de infecção

hospitalar apresentam uma internação prolongada, não tendo a sua evolução definida

(para alta ou óbito) no momento da conclusão do relatório, dificultando a contagem dos

casos que evoluíram para óbito.

 

Pergunta 17

Indicadores

 

Taxa de infecção hospitalar

 

 

Taxa de pacientes com infecção hospitalar

Taxa de infecção hospitalar por unidade / serviço

Distribuição percentual das infecções hospitalares por localização topográfica

Distribuição dos agentes isolados em casos de infecção hospital

Letalidade relacionada às infecções hospitalares

 

Fatores avaliados

 

( 4 ) Agressão diagnóstica e terapêutica

( 6 ) Gravidade das infecções hospitalares

( 5 ) Inerente ao ambiente hospitalar

( 1 ) Magnitude da infecção hospitalar

( 3 ) Gravidade inerente ao próprio paciente

( 2 ) Risco de infecção hospitalar

Pergunta 18

Taxa de pacientes com infecção hospitalar na unidade pediátrica no mês de abril:

 

 

Calculada tomando-se como numerador o nº de doentes com infecção hospitalar na

unidade pediátrica no mês de abril e como denominador o total de saídas (altas e óbitos)

neste mesmo setor e período. O resultado é multiplicado por 100, para obter-se

porcentagem.

 

Taxa de infecção hospitalar do seu hospital no mês de abril

 

Calculada tomando-se como numerador o número de episódios de infecção hospitalar no

hospital no mês de abril e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e

transferências), no mesmo setor e período. O resultado é multiplicado por 100, para obter-

se porcentagem.

 

Distribuição percentual das infecções hospitalares por localização topográfica no

ano de 1999:

 

Calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar em cada

topografia, no ano de 1999 e como denominador o número total de episódios de infecção

hospitalar ocorridos no ano de 1999. O resultado é multiplicado por 100, para obter-se

porcentagem.

 

Densidade de incidência de infecção do trato urinário em pacientes submetidos a

sondagem vesical na UTI adulto no mês de abril:

 

 

Calculada tendo como numerador o número de pacientes da UTI adulto no mês de abril,

que sondados, desenvolveram infecção do trato urinário e como denominador o total de

sonda vesical dia, obtido pela somatória do total de pacientes sondados na unidade,

avaliados em visitas diárias. O resultado é multiplicado por mil.

 

Coeficiente de sensibilidade à amicacina das cepas de Pseudomonas aeruginosa

isoladas em casos de infecção hospitalar no seu hospital durante o ano de 1999:

 

Calculada tendo como numerador o número de cepas de Pseudomonas aeruginosa

isoladas em casos de infecção hospitalar de 1999 sensíveis à amicacina e como

denominador o número total de cepas de Pseudomonas aeruginosa isoladas de casos de

IH, testadas em relação à sensibilidade à amicacina, no mesmo período. O resultado é

multiplicado por 100, para obter-se porcentagem.

 

Taxa de letalidade associada à infecção hospitalar no mês de abril:

 

Calculada tendo como numerador o número de óbitos ocorridos de pacientes com

infecção hospitalar no mês de abril e como denominador o número de pacientes que

desenvolveram infecção hospitalar no mês de abril. O resultado é multiplicado por 100,

para obter-se porcentagem.

 

Taxa de mortalidade associada à infecção hospitalar no mês de abril:

 

Calculada tendo como numerador o número de óbitos ocorridos de pacientes com

infecção hospitalar no mês de abril e como denominador o número de saídas (altas,

óbitos e transferências) no mês de abril. O resultado é multiplicado por mil.

 

Pergunta 19

 

Resposta no texto

 

Pergunta 20

 

(L)- limpa; (PC)- potencialmente contaminada; (C)- contaminada; (I)-infectada

Tireoidectomia ( L )

Nefrectomia com perfuração de alça intestinal ( C )

Histerctomia vaginal (C )

Ressutura de deiscência de parede abdominal sem sinais de infecção local ( C )

Lobectomia por nódulo pulmonar solitário ( L )

Neurocirurgia onde o paciente evacuou na sala ( C )

Revascularização do miocárdio ( L )

 

 

 

Drenagem de abscesso cutâneo ( I )

Sutura em paciente politraumatizado por atropelamento ( C )

Miomectomia ( L )

 

 

Pergunta 21

 

As cirurgias limpas por definição são aquelas realizadas em ausência de flora local,

normal ou patológica, portanto o risco de supuração de ferida esta muito mais relacionado

a fatores ligados à agressão terapêutica e ao ambiente que a fatores inerentes ao próprio

paciente.

Altas taxas de supuração de ferida cirúrgica em cirurgias limpas constituem assim um

indicador de falhas técnicas: da técnica operatória, dos métodos de esterilização, dos

procedimentos de anti-sepsia pré operatória, entre outros.

A ocorrência de taxas elevadas de supuração em cirurgias limpas impõe medidas de

controle tais como:

avaliar as técnicas cirúrgicas em uso no hospital e as performances individuais dos

cirurgiões;

investigar as condições de funcionamento do centro de materiais;

supervisionar as condições de utilização e funcionamento do centro cirúrgico;

supervisionar a execução das técnicas de tricotomia e de anti-sepsia pré operatória e os

cuidados com a ferida cirúrgica.

A taxa máxima aceitável de incidência de supuração de ferida em cirurgias limpas é

variável com o contexto em que o indicador é utilizado: autores norte americanos aceitam

valores máximos de 1,5% para os hospitais daquele país.

 

 

Pergunta 22

 

Resposta no texto

 

Pergunta 23

 

A portaria 2.616 recomenda indicadores para o consumo de antimicrobianos, que podem

ser calculados para todo o hospital, unidades e serviços ou mesmo para equipes

específicas. O indicador pode ser obtido tendo como numerador o total de pacientes em

uso de antimicrobiano e como denominador o número total de pacientes no período. A

freqüência com que um antimicrobiano é prescrito em relação aos demais pode ser obtida

 

 

tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano

no período, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no

mesmo período.

 

Pergunta 24

 

Consumo: 30.222 ampolas de 1,0 grama = 30.222g de cefalotina

Diárias: 45.665

DDD: 4,0g (ver tabela no final)

 

(30.222 X 100) / (4 X 45.665) = 3.022.200/182.660 = 16,5 %

Este resultado significa que, diariamente, 16,5% dos pacientes recebeu cefalotina no

hospital.

Pergunta 25

 

Todos os indicadores gerais de infecção hospitalar ultrapassaram os limites endêmicos

estabelecidos. Ou seja, algo mudou em relação aos meses anteriores, necessitando de

um estudo específico (investigação epidemiológica) como será apresentado no próximo

caderno.

 

 

Caderno A3

 

 

Controle e Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar

 

 

 

Conceito de controle

 

A palavra controle designa dois conceitos diferentes, conforme seja aplicada em

clínica e saúde pública. Em clínica ela tem o sentido de uma ação realizada pelo serviço

de saúde, por sua equipe ou pelo próprio médico, com vistas ao acompanhamento (e as

vezes monitorização) de um doente, objetivando a detecção precoce de situações de

risco e/ou a execução oportuna de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Em clínica,

controlar um paciente significa uma atividade de proteção individual.

 

Em saúde pública, o controle de uma doença consiste na aplicação de um conjunto

de medidas, dirigidas a uma determinada comunidade, atingindo a todos ou a alguns de

seus membros e seu ambiente, com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade

causadas por esta doença, a níveis tais que se deixe de considerá-la como um problema.

 

Embora a clínica e a epidemiologia abordem o processo saúde x doença, a

metodologia de trabalho guarda particularidades, que na maioria das vezes agem

sinergicamente sobre a saúde coletiva e individual. Entretanto, representam óticas

diferentes de um mesmo problema, pode-se afirmar que “a epidemiologia não é a clínica

das populações, tanto quanto a clínica nunca se tornará a epidemiologia dos indivíduos”,

apresentando cada uma, objeto de ação bem definidos.

Sob o ponto de vista do clínico, os sinais e sintomas apresentados por um paciente

fornecem elementos para o diagnóstico, que a partir da sua casuística norteará as

medidas terapêuticas. Todo o processo de raciocínio é fundamentalmente dedutivo e

concentra-se no âmbito individual, priorizando o que cada caso tem de particular e

exclusivo, utilizando como ciências básicas a fisiopatologia e a biologia. O seu

compromisso ético é com a saúde de cada paciente e a incerteza não deve ser um

obstáculo para condutas, pois muitas vezes a espera da certeza diagnóstica pode ser

fatal para o paciente, portanto age a partir de hipóteses fundamentadas em sua

experiência clínica.

 

Por outro lado, o epidemiologista aborda o coletivo, buscando a generalidade,

partindo da observação de casos ocorridos em uma população, agrupando-os segundo

uma série de variáveis, objetivando estabelecer associações que expliquem relações

causais para a ocorrência de patologias. Como visa estudos sobre a doenças na

população, não se detém em abordagens personalizadas, preferindo a elaboração de

 

 

critérios de diagnóstico universais padronizados, capazes de produzir dados consistentes,

confiáveis e com boa aplicabilidade. Seu raciocínio é fundamentalmente indutivo,

utilizando principalmente as ciências sociais e matemáticas. Parte de hipótese prévias e

procura controlar o efeito das variáveis pelo próprio desenho das pesquisas, ou

empregando técnicas de ajustes. Sua certeza fundamenta-se na significância estatística

dos achados. Seu compromisso fundamental é com a produção do conhecimento

científico, intolerando a incerteza, não afirmando enquanto houver dúvidas.

 

Quando empregamos a locução “controle de infecções hospitalares” estamos nos

referindo não à monitorização ou o acompanhamento clínico dos casos individuais de

infecção, mas ao conjunto de medidas tomadas no âmbito do hospital voltadas não

apenas aos pacientes, com vistas à redução máxima possível da incidência e da

gravidade das infecções dos hospitais, de acordo com o Programa de Controle de

Infecções Hospitalares.

A missão do controle de infecção hospitalar é promover a interação e o equilíbrio entre a

abordagem clínica e a epidemiológica, aprimorando a qualidade do atendimento prestado.

Aplica uma abordagem fundamentalmente preventiva em uma instituição voltada para o

atendimento de enfermos. Por exemplo, os critérios diagnósticos das infecções

hospitalares partem de princípios padronizados visando uma uniformização dos dados

obtidos, as vezes não coincidindo com diagnóstico clínico do caso. Muitas condutas

tomadas pela equipe assistente a partir da suspeita clínica, têm uma abordagem diferente

sob a ótica do controle de infecção, como acontece com muitas indicações de antibióticos,

questionadas pelos controladores de infecção, que fundamentam sua ação na certeza

científica e não na casuística individual, que pode ser confirmada ou refutada por

conclusões de estudos estatisticamente controlados.

Em saúde pública, diz-se que uma dada doença está sob controle quando, apesar de

ainda ocorrerem casos ou óbitos por esta doença, estes acontecem em freqüência tão

baixa que não constituem mais problema de saúde pública. Um exemplo de doença sob

controle em nosso país é a poliomielite.

Em um nível mais avançado, quando já não ocorrem mais casos de uma determinada

doença, mas ainda persistem outras causas que potencialmente podem produzi-la,

dizemos que esta doença está eliminada. A febre amarela urbana ainda é um exemplo

de eliminação: em algumas áreas urbanas do país persiste a presença de Aedes aegypti,

apesar de não circulação do vírus amarílico, nem se notificarem casos.

 

 

Quando se eliminaram os casos clínicos de uma dada doença e as causas que

potencialmente possam produzi-las (em particular o agente), diz-se estar frente a um caso

de erradicação da doença. O exemplo mais evidente é a varíola, da qual não se tem

mais casos desde 1971 no continente.

 

Pergunta 1:

Correlacione os conceitos enunciados com sua denominações

Uso de medidas dirigidas a determinada comunidade com o objetivo de reduzir a

morbidade e a mortalidade causada pela doença, a níveis tais que não se possa

mais considerá-la como um problema de saúde pública.

Situação na qual não existem mais casos da doença considerada, mais ainda

persistem as causas que potencialmente podem produzi-la.

Situação na qual se eliminaram os casos clínicos de uma doença e as causas (em

particular o agente) que potencialmente possam produzi-la.

 

( ) Erradicação

( ) Controle

( ) eliminação

 

Pergunta 2:

Do seu ponto de vista, é factível a eliminação de infecções hospitalares? Explique.

 

 

Fatores de risco

 

A definição de um programa de controle de infecções hospitalares, o

estabelecimento da estratégia com que se pretende implementá-lo e a identificação do

alcance que se pode obter com este programa dependem da consideração de três

fatores:

- os fatores que determinam a persistência da infecção e sua gravidade;

 

 

-a eficácia das medidas disponíveis; e

-a factibilidade operacional.

Já estudamos anteriormente que, tradicionalmente, os autores relacionam três

categorias de causas associadas à ocorrência de infecção hospitalar:

-inerentes ao próprio paciente;

-inerentes aos procedimentos invasivos; e

-inerentes ao ambiente hospitalar.

Pode-se identificar correspondentemente fatores de risco associados às infecções

hospitalares determinando suas persistência e gravidade.

Pergunta 3:

Complete o quadro abaixo, identificando e descrevendo os principais fatores de

risco associados, respectivamente, às três categorias de causas tradicionalmente

associadas à ocorrência de infecção hospitalar.

 

 

Causas Fatores de risco

1.Inerentes ao paciente

2.Inerentes aos procedimentos

invasivos

3.Inerentes ao ambiente hospitalar

 

Os fatores inerentes ao paciente são os relacionados a alterações de aspectos

estruturais e funcionais do organismo que diminuem a resistência ou aumentam a

susceptibilidade a infecções e que decorrem da patologia básica do paciente, da causa de

internação, e da própria hospitalização. Nas nossas condições de subdesenvolvimento

não é de se desprezar o papel que goza a desnutrição em todas as suas formas.

 

Os fatores inerentes aos procedimentos invasivos estão relacionados a:

 

 

o emprego de procedimentos invasivos de diagnóstico e terapêutica favorecendo a

transmissão e/ou diminuindo a resistência;

a realização de cirurgias de grande porte e/ou longa duração e falhas técnicas,

relacionadas com quebra de resistência e/ou aumento de susceptibilidade;

a administração de corticosteróides, citostáticos e imunodepressores bem como o uso de

radiação;

Os fatores de risco inerentes ao ambiente hospitalar decorrem de alterações da

flora endógena, por seleção de microrganismos resistentes pelo uso de antimicrobianos e

da contaminação de artigos e áreas de alto e médio risco de transmissibilidade.

É a consideração destes três conjuntos de fatores, que determinam a persistência da

infecção e a sua gravidade, que deve orientar a seleção, implementação e avaliação das

medidas de controle. Durante a terceira unidade deste curso, estudamos de que maneira

a informação epidemiológica propiciada pela vigilância epidemiológica das infecções

hospitalares pode fornecer indicadores para a avaliação destas categorias de risco.

 

Pergunta 4:

Você poderia recordar alguns destes indicadores epidemiológicos?

Para avaliação dos riscos inerentes ao paciente:

 

 

Para avaliação dos riscos inerentes aos procedimentos hospitalares:

 

Para avaliação dos riscos inerentes ao ambiente hospitalar:

 

As informações que interessam ao controle de infecções hospitalares são aquelas

que forneçam elementos para:

 

-estabelecer tendências e detectar alterações no comportamento epidemiológico das

infecções;

-identificar grupos de risco;

-identificar os fatores associados a estas alterações;

 

-identificar medidas de controle adequadas a cada caso;

-avaliar as medidas de controle implementadas, normas, rotinas e procedimentos

introduzidos;

-determinar a necessidade de realizar investigação epidemiológica.

Estas informações decorrem das análises realizadas com os dados e indicadores

produzidos pelo sistema de informação. O número e a sofisticação destas análises

dependem do grau de implantação e rendimento do sistema de informação e da CCIH.

Incluem-se aqui humanos e materiais de processamento de dados. Existe, entretanto, um

conjunto de indicadores cuja análise é básica e que todos os sistemas de vigilância

epidemiológica deviam fazer. Ele inclui em ordem de prioridades, comparações por:

 

-clínica ou unidade de internação;

-tempo (série histórica);

-localização topográfica da infecção;

-procedimentos diagnósticos e terapêuticos (em especial os de risco);

-patologia básica;

-agente casual;

-determinação de coeficientes de sensibilidade aos antimicrobianos dos agentes mais

freqüentemente isolados.

Parâmetros

 

Uma vez obtidos estes indicadores, que parâmetros devem ser empregados para

sua avaliação? Como decidir se uma determinada taxa está dentro de valores normais ou

não? Como obter evidências de que uma determinada medida de controle implementada

reverteu significativamente uma dada tendência?

 

Costumam-se usar três categorias de parâmetros, afora um conjunto de processos

estatísticos, que não apenas fogem à alçada deste curso como exigiriam um tratamento

mais avançado ou a presença de um estatístico no grupo executivo de controle de

infecção hospitalar:

- os valores registrados na literatura;

- o estabelecimento de níveis limítrofes dados pelas incidências máxima e mínima de

casos de cada mês observadas num determinados número de anos;

 

 

- os diagramas de controle.

 

Pergunta 5:

A utilização de valores registrados na literatura como parâmetro para avaliação doa

indicadores epidemiológicos obtidos no hospital é simples e freqüente em nosso

meio. Entretanto, vários autores fazem sérias restrições ao uso desta classe de

parâmetros. Do seu ponto de vista, que restrições seriam estas?

 

A comparação entre indicadores de infecção hospitalar entre diferentes instituições

deve ser aceita com reservas, uma vez que importantes variáveis freqüentemente não

são controladas:

- o grau de aderência da equipe de saúde às definições operacionais é desconhecido na

maioria dos casos;

 

-a sensibilidade e a especificidade dos métodos de coleta de dados varia

substancialmente de um hospital para o outro; e

-a metodologia utilizada para a produção da informação pode não ser comparável.

Acresça-se a isto o fato de que, ao comparar indicadores entre hospitais nacionais e

estrangeiros ou entre hospitais de diferentes regiões do país, estão embutidos nesta

análise padrões diferenciados de desenvolvimento sócio-econômico e cultural que,

necessariamente , afetam padrões de organização de serviços, perfis de chefia e de

profissionais de saúde.

Determinação de limites endêmicos

 

Uma maneira simples, que dispensa cálculos complicados, de avaliar alterações de

tendência é assumir, como limites aceitáveis, as incidências máxima e mínima de cada

mês, observadas num número determinado de anos. Estes limites são considerados

 

 

normais ou esperados e denominados limites endêmicos. A esta faixa de normalidade

dá-se o nome de nível endêmico.

 

A principal vantagem de sua utilização é operacional: o método dispensa cálculos e

exige apenas um sistema de registro sistemático, permanente e confiável. As

desvantagens são que estes parâmetros são pouco discriminativos e portanto pouco

seguros. Exigem, para reduzir esta desvantagem, um determinado número de anos de

observação.

 

Vários estudos têm mostrado que não há variação sazonal significativa da incidência

de infecções hospitalares, apesar desta apresentar grandes flutuações no tempo. Desta

forma, a construção deste parâmetro, isto é, a determinação das incidências máxima e

mínima de cada mês se faz mês a mês, corrigindo os limites endêmicos frente a cada

nova informação (taxa de incidência) produzida pelo sistema de vigilância epidemiológica.

 

A grande limitação do uso desta classe de parâmetros está em que, como não existe

critério para agregar ou não um dado, isto é, para aceitá-lo ou não como normal ou

esperado, a ocorrência de alterações de comportamento epidemiológico (aumento da

incidência acima do nível endêmico ou diminuição abaixo do mesmo) poderão afetar

imperceptivelmente a composição do parâmetro.

 

Pergunta 6:

Cite a principal vantagem e as duas maiores limitações ao uso dos limites de

incidência máxima e mínima como parâmetros para avaliação dos indicadores

epidemiológicos produzidos pelo sistema de vigilância epidemiológica de infecções

hospitalares?

 

Diagrama de controle

 

Denomina-se diagrama de controle ao gráfico que permite a comparação entre a

incidência observada de uma determinada doença e os limites máximo e mínimo da

incidência esperada dessa mesma doença, a partir de critérios estatísticos.

 

 

O estabelecimento do Limite Máximo Esperado (LME) começa pelo cálculo do

indicador da incidência mensal do parâmetro estudado (taxa de infecção hospitalar,

densidade de incidência, taxa de pacientes com infecção hospitalar ou outros).

Para exemplificar o processo de elaboração de um diagrama de controle, vamos observar

os dados obtidos pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Regional

do Brasil durante o ano de 1999.

 

Primeira etapa: cálculo da média aritmética das observações.

 

Taxas mensais de infecção hospitalar no Hospital Regional do Brasil em 1999

 

MÊS TAXA

JANEIRO 1.3

FEVEREIR 2.6

O

MARÇO 2.4

ABRIL 2.5

MAIO 2.1

JUNHO 3.4

JULHO 2.1

AGOSTO 1.8

SETEMBR 2.0

O

OUTUBRO 2.8

NOVEMB 2.7

RO

DEZEMBR 1.6

O

 

Fonte: CCIH do Hospital Regional do Brasil

 

Primeiro passo: somar os valores das observações

S= 27.3

Segundo passo: dividir pelo número total de observações (no caso N=12).

X=2.27

 

 

onde X é a média das taxas de infecção hospitalar observadas durante o ano

.

 

Tomada isolada, a média tem valor limitado pois não informa sobre a variabilidade

com a qual as observações se distribuem em torno dela e a variabilidade é uma

característica importante do fenômeno que estamos estudando. É exatamente esta

variabilidade com que se apresentam as taxas mensais de incidência que caracteriza e

permite determinar o nível endêmico cujos limites, por definição, são limites de

variabilidade em torno da média.

 

Para se determinar os limites do nível endêmico, estabelecendo assim uma faixa na

qual estarão contidas todas as observações prováveis nas situações normais utiliza-se o

desvio-padrão. O desvio-padrão é uma importante medida de dispersão, sendo este

obtido a partir da raiz quadrada da variância, calculada pela somatória dos desvios de

cada taxa mensal em relação a média, elevados ao quadrado, dividido pelo número das

observações. Para amostras pequenas (N<50 observações), como é freqüentemente o

caso das infecções hospitalares, a divisão é feita pelo número de observações menos um.

Com base no desvio padrão podemos estabelecer parâmetros para avaliar se um dado

grau de variabilidade é devido ao acaso ou tem um significado de alteração da

normalidade. Este parâmetro é nosso critério para aceitar uma determinada incidência

como normal e esperada ou interpretá-la como resultado de alteração do comportamento

da infecção.

 

Segunda etapa: cálculo do desvio- padrão

 

Para obter-se o desvio- padrão deve-se calcular os desvios de cada observação, a

partir da diferença de cada valor com a média. Estes resultados são elevados ao

quadrado e somados; o total é dividido por N menos um e a seguir, é extraída a raiz

quadrada. Logo teríamos:

DP= desvio padrão

d= Xi – X onde Xi é o valor de cada observação e X é a média

N= total de observações

 

Variância =

Sd2 DP = Övariância

N - 1

 

 

 

Primeiro passo: calcular a diferença de cada observação em relação à média.

 

MÊS TAXA Xi – X

JANEIR

O

1.3 -0,975

FEVERE

IRO

2.6 0,325

MARÇO 2.4 0,125

ABRIL 2.5 0,225

MAIO 2.1 -0,175

JUNHO 3.4 1,125

JULHO 2.1 -0,175

AGOST

O

1.8 -0,475

SETEMB

RO

2.0 -0,275

OUTUB

RO

2.8 0,525

NOVEM

BRO

2.7 0,425

DEZEM

BRO

1.6 -0,675

TOTAL 27.3 0

 

Como seria de se esperar, a soma das diferenças em torno da média é igual a zero.

Por isso, antes de somá-las, devemos elevar as diferenças ao quadrado, pois com isto

todos os valores tornam-se positivos.

 

Segundo passo: cálculo do quadrado das diferenças de cada observação em relação à

média.

 

 

MÊS Xi – X (XI – X)2

JANEIRO -0,975 0,950625

FEVEREIR

O

0,325 0,105625

MARÇO 0,125 0,015625

ABRIL 0,225 0,050625

MAIO -0,175 0,030625

JUNHO 1,125 1,265625

JULHO -0,175 0,030625

AGOSTO -0,475 0,225625

SETEMBRO -0,275 0,075625

OUTUBRO 0,525 0,275625

NOVEMBR

O

0,425 0,180625

DEZEMBR

O

-0,675 0,455625

TOTAL 0 3,6625

 

Terceiro passo: somar os valores dos quadrados das diferenças em relação à média.

Como pode-se observar na tabela acima, esse valor é 3,6625.

 

Quarto passo: cálculo da variância.

Como vimos anteriormente, para amostras pequenas a variância é obtida pela divisão por

N – 1 do valor calculado no terceiro passo, que é a soma dos quadrados dos desvios de

cada observação em relação à média.

 

 

Variância = Sd2

N – 1

 

Portanto: Variância = 3,6625 = 0,33295

11

 

 

 

Quinto passo: cálculo do desvio-padrão.

Como vimos o desvio-padrão é a raiz quadrada da variância.

 

 

DP = Övariância Logo, DP= 0,5770

Visto que estamos trabalhando com uma casa decimal, aproximaremos o valor

encontrado para 0,6.

 

É importante lembrar, entretanto, que os valores das taxas de infecção obtidos

apresentam, habitualmente, uma distribuição em curva normal. É um tipo de curva

freqüente para representar a distribuição de populações de dados biológicos.

 

Esta curva apresenta várias propriedades, das quais destacamos:

A curva é simétrica em torno da média, que é o seu valor central e o mais freqüente.

Apresenta uma forma semelhante a um sino.

A área entre a curva normal e o eixo horizontal representa 100% das observações e

teoricamente varia em seus valores de -8 a +8. Entretanto, praticamente todos os

resultados distribuem-se em uma faixa que oscila 3 desvios padrão para cada lado da

média. As áreas sob a curva podem ser entendidas como a probabilidade de um valor ser

encontrado.

 

A área sob a curva, compreendida entre a média menos um desvio padrão e a

média mais um desvio padrão, eqüivale a 2/3 da área total, ou aproximadamente 68%.

A área sob a curva, compreendida entre a média menos 1,96 desvios padrões e a média

mais 1,96 desvios padrões, eqüivale a 95%.

A área sob a curva, compreendida entre a média menos 2,58 desvios padrões e a média

mais 2,58 desvios padrões, eqüivale a 99%.

 

A importância da distribuição normal é decorrente de ser o tipo de distribuição de

grande parte dos dados populacionais. Aplicando-se as suas propriedades, podem ser

obtidos os valores normais, que habitualmente compreendem 95% das observações, ou

seja, são determinados pelo intervalo da média somada e subtraída com 1,96 desvios-

padrão. Por exemplo, na determinação da temperatura axilar corporal normal obtemos

como média 36,8oC e como desvio-padrão 0,27oC, o que determina como intervalo de

normalidade para temperatura axilar, 36,3oC até 37,3oC. Assim sendo, um paciente com

38oC provavelmente pertence a uma outra população que não a de indivíduos normais,

mas sim a de doentes.

 

 

Estes mesmos cálculos podem ser feitos a partir das taxa mensais de infecção

hospitalar, sendo obtidos assim os limites endêmicos para a construção do diagrama de

controle.

 

Entre os vários métodos existentes para a construção do diagrama de controle,

optamos por utilizar uma distância equivalente a 1,96 desvios-padrão em relação à média

para calcular os limites endêmicos superior e inferior.

 

Com isto, se um valor ultrapassar o limite superior estabelecido, possivelmente

houve uma alteração populacional naquele mês, caracterizando-se um surto.

 

Terceira etapa: cálculo dos limites máximo e mínimo esperados.

 

Primeiro passo: cálculo do limite superior.

Multiplicamos 1,96 pelo valor do desvio-padrão e somamos o resultado obtido à média.

 

 

DP x 1,96 = 0,6 x 1,96 = 1,1

X + 1,1 = 2,3 + 1,1 = 3,4

Segundo passo: cálculo do limite inferior.

Multiplicamos 1,96 pelo valor do desvio-padrão e subtraímos o resultado da média.

 

 

DP x 1,96 = 0,6 x 1,96 = 1,1

X – 1,1 = 2,3 – 1,1 = 1,2

 

 

Pergunta 7:

 

Elabore um diagrama de controle com os dados apresentados neste exercício.

Para começar, no eixo das abscissas distribua, em intervalos regulares, os meses

do ano. No eixo das ordenadas, utilizando uma escala adequada, assinale a média

e os limites máximo esperado (superior) e mínimo esperado (inferior). A partir

destes pontos, trace retas paralelas ao eixo das abscissas, determinando, assim, a

faixa da normalidade.

 

 

Pergunta 8:

 

Nos cinco primeiros meses de 2000, a CCIH do Hospital Regional do Brasil

calculou as Taxas de Infecção Hospitalar que constam da tabela abaixo. Assinale

no diagrama de controle os valores correspondentes a cada mês e interprete os

resultados obtidos.

 

Taxas mensais de infecção hospitalar no Hospital Regional do Brasil – jan-mai /

 

MÊS TAXA

JANEIRO 1.5

FEVEREIR 1,8

O

MARÇO 2.4

ABRIL 4,9

MAIO 2,7

 

Fonte: CCIH do Hospital Regional do Brasil

 

Investigação de surtos

 

PROBLEMAS NO BERÇÁRIO

 

No berçário de recém-nascidos normais de um grande hospital público da região

sudeste, durante o mês de janeiro, começaram a aparecer alguns casos de conjuntivite.

 

Após a ocorrência do primeiro caso, passou-se uma semana até que o segundo

acontecesse. Apesar dessa incidência ser maior que a usual, esses casos não

preocuparam o serviço médico e nem o de enfermagem. A equipe da CCIH responsável

pela vigilância das infecções hospitalares registrou-os, mas também não deu a eles maior

importância.

 

No final da terceira semana, mais duas crianças amanheceram com secreção ocular

purulenta, conjuntiva hiperemiada, fotofobia e irritabilidade. Elas tinham 3 dias de vida (e

de berçário) e tiveram alta nesse mesmo dia, com evolução normal. Na mesma data, um

quarto bebê apresentou onfalite. Havia, então, 15 crianças internadas.

 

 

O berçário tinha por norma a monitoração bacteriológica de processos infecciosos

desde que, há um ano, sofrera um surto de piodermite. Desta forma, já no segundo caso

de conjuntivite foi colhido material e realizada cultura, cujo resultado informou a presença

de Staphylococcus aureus. O que parecia ser um mesmo estafilococo, caracterizado por

um perfil de sensibilidade constante de multi-resistência, foi também isolado do terceiro

caso de conjuntivite. O mesmo agente foi isolado no caso de onfalite.

 

Na segunda-feira da quarta semana, a CCIH teve conhecimento desses dados

laboratoriais, que só então puderam estar disponíveis, e do fato de que agora, no

berçário, havia uma prevalência de 2 crianças com conjuntivite, 2 com onfalite e uma com

impetigo. Haviam sido notificados também, pelos médicos do ambulatório, outros 2 casos

de conjuntivite, que se manifestaram um ou dois dias após a alta desses recém-nascidos.

 

Tornou-se evidente que o comportamento epidemiológico da infecção no berçário

não era o esperado, o que levou a CCIH a acompanhar mais de perto a questão, por meio

de visitas diárias ao berçário, apoio à equipe da unidade e orientação para a coleta

sistemática de material para cultura em todos os casos novos que fossem identificados.

 

Além disso, foram adotadas medidas de implantação imediata, buscando

interromper a possível cadeia de transmissão. Dentre elas, foi normatizado o uso da

clorexidina para a lavagem das mãos dos funcionários de todas as categorias e dos pais-

acompanhantes, assim como para o banho das crianças.

 

No final daquela semana, a incidência tinha diminuído, mas continuavam

aparecendo casos de conjuntivite e de piodermite. Os resultados laboratoriais dos casos

novos indicavam o isolamento do mesmo estafilococo multi-resistente em quase todos.

 

A CCIH levantou, então, a hipótese de haver um doente ou portador na própria

equipe de saúde, constituindo a fonte de infecção. Assim, solicitou exame médico de

todos os profissionais que desenvolviam suas atividades no berçário, a ser realizado no

serviço de saúde e segurança do trabalho do hospital.

 

Esse levantamento mostrou que um dos membros da equipe apresentava uma

furunculose na coxa esquerda, surgida duas semanas antes que o primeiro caso de

conjuntivite entre os recém-nascidos fosse diagnosticado. A cultura da secreção do

ferimento revelou S. aureus, cujo perfil de sensibilidade era igual ao do que causara as

infecções nas crianças.

 

O membro da equipe foi temporariamente afastado e tratado. Nos cinco primeiros

dias após a adoção dessas medidas, o número de novos casos reduziu-se, caindo em

seguida a zero e se mantendo nesse patamar.

 

 

O caso descreve uma situação característica de indicação de investigação

epidemiológica de campo.

 

O fato ocorrido foi a alteração do comportamento epidemiológico conhecido de uma

infecção hospitalar: num período de tempo relativamente curto (1 mês aproximadamente),

a incidência de estafilococcias aumentara muito, chegando a uma prevalência de 7 casos

(início da quarta semana), com taxa de ataque de cerca de 40%.

 

Os dados de vigilância epidemiológica indicavam que o grupo afetado eram as

crianças do berçário normal; o agente era conhecido e teve seu perfil de sensibilidade

caracterizado; a infecção se manifestara sob três formas clínicas (conjuntivite, onfalite e

impetigo – sendo mais frequente a primeira). Isso não foi o suficiente, no entanto, para

esclarecer a fonte e o modo de transmissão da infecção – informações imprescindíveis

para estabelecer medidas de controle eficazes.

 

PERGUNTA 9

Caracterize, com suas palavras, uma investigação epidemiológica. Para que são

feitas investigações desse tipo?

 

Investigação epidemiológica é o procedimento voltado à investigação de surtos, e tem

como objetivo identificar com urgência suas causas, fontes e modos de transmissão, com

vistas ao estabelecimento de medidas de controle.

 

PERGUNTA 10

Em que outras situações, além da estudada, é indicada a realização de

investigações epidemiológicas envolvendo infecções hospitalares?

 

 

A investigação epidemiológica constitui atividade indispensável de qualquer sistema de

vigilância, não só de eventos adversos à saúde pouco conhecidos, mas também de

doenças em relação às quais os conhecimentos estão bem estabelecidos. As epidemias

devem ser encaradas como experimentos naturais; com alguma freqüência, sua

investigação permitirá a identificação de lacunas no conhecimento, induzindo o

desenvolvimento de pesquisas que poderão resultar no aprimoramento dos serviços de

saúde. Muitas vezes a investigação de um surto que se apresenta, inicialmente, como

rotineira, pode nos levar à ampliação dos conhecimentos a respeito do agravo estudado,

de seu agente, fonte(s) e modo(s) de transmissão.

Por sua vez, a investigação exaustiva de um agravo inusitado pode permitir a

caracterização de uma doença até então desconhecida, assim como de seus agentes,

fonte e/ou modo de transmissão e medidas de controle.

Vale ainda salientar a importância da investigação epidemiológica de campo, quando

vinculada às atividades de sistemas específicos de vigilância voltados à identificação de

fatores de risco para doenças relacionadas à aplicação de tecnologias médicas,

produção, distribuição e comercialização de produtos de consumo humano.

 

De modo sintético, pode-se afirmar que as situações que exigem a realização de

investigação epidemiológica de campo, no caso das infecções hospitalares, são as

seguintes:

 

A incidência excede a freqüência usual, de forma estatisticamente significativa.

Há suspeita de que os casos sejam devidos a uma fonte comum de infecção.

Os casos se apresentam de maneira mais grave que a habitual.

A infecção é desconhecida.

O mecanismo de transmissão não está suficientemente esclarecido.

 

 

 

PERGUNTA 11

No caso estudado, quais das circunstâncias acima citadas estavam presentes? Era

justificada a realização de uma investigação epidemiológica?

 

Algumas investigações epidemiológicas, do passado e do presente, devem ser

mencionadas, pelo impacto que tiveram sobre o meio científico e também sobre a

população.

 

A mais famosa delas, foi desenvolvida por John Snow (1813 – 1858), médico

anestesista britânico, que já havia se notabilizado por administrar clorofórmio, durante o

parto, à Rainha Vitória. Além disso, publicou numerosos e importantes trabalhos em

diversos campos da Medicina. No entanto, sua maior contribuição à Ciência foi o ensaio

Sobre a Maneira de Transmissão do Cólera, publicado em 1855. Nesse extenso trabalho,

Snow organizou diversas informações produzidas nas epidemias de cólera em Londres de

1848 / 49 e de 1853 / 54, empreendeu outras investigações, formulou e testou hipóteses e

extraiu conclusões que contribuíram decisivamente para o conhecimento daquela

moléstia e das ações necessárias para o seu controle. O mais importante, porém, é que

Snow construiu uma metodologia, uma sequência lógica de perguntas e de passos de

investigação, que abriu novas fronteiras para o conhecimento da ocorrência das doenças

nos grupamentos humanos e que até hoje se mantém. Como afirma Frost (1990), o seu

relato deveria ser lido uma vez como uma narrativa de uma descoberta, e muitas vezes

como lição de Epidemiologia.

No Brasil, em tempos atuais, merece registro a investigação realizada no interior do

Estado de São Paulo, em meados da década de 1980, que caracterizou uma nova

doença infecciosa – a Febre Purpúrica Brasileira -, identificando seu agente, fontes

e mecanismos de transmissão.

 

 

SURTO NA UTI PEDIÁTRICA

 

Na UTI pediátrica de um hospital universitário brasileiro, durante o outono de 1980,

começaram a aparecer casos de pneumonia entre os lactentes internados em

incubadoras. De 10 crianças nessas condições, 5 apresentaram pneumonia no espaço de

5 dias.

 

Já no primeiro caso foi identificado o agente etiológico como sendo uma Serratia e

caracterizado seu perfil de sensibilidade aos antibióticos. Nos casos subsequentes isolou-

se o que foi considerado o mesmo agente, já que o perfil de sensibilidade era

rigorosamente igual.

 

O segundo e o terceiro casos ocorreram no mesmo dia, dois dias após o primeiro, e

a CCIH foi mobilizada, já que nos dez meses anteriores apenas um caso de infecção por

Serratia havia sido registrado.

 

Seu primeiro procedimento foi confirmar o diagnóstico dos casos notificados e

estabelecer uma “definição de caso” contendo elementos clínicos, radiológicos e

epidemiológicos que permitissem bem caracterizar os casos existentes e outros que

eventualmente viessem a aparecer como relacionados ao mesmo fato, objeto da

investigação.

 

A confirmação da existência de um surto de pneumonia por Serratia na UTI

Pediátrica não se fez esperar: em dois dias mais, apareceram outros 2 casos, elevando a

prevalência a 5 e estabelecendo taxa de ataque de 50% entre os recém-nascidos que

estavam em incubadora.

 

A ocorrência desta pneumonia se caracterizava por afetar apenas os bebês das

isoletes e nenhum outro. Não foram detectados outros casos de pneumonia por Serratia

no hospital por aquela época. A doença tinha um período de incubação curto, de cerca de

3 a 4 dias.

 

As informações disponíveis levaram o pessoal da CCIH a formular a hipótese de que

a fonte da infecção era a água usada para nebulização nas incubadoras. Analisando a

produção, estocagem e distribuição da água usada nas incubadoras, descobriu-se que a

Farmácia preparava e enviava para a UTI a água destilada em frascos de 2 litros,

fechados com tampas de rolha. A enfermagem da unidade distribuía esta água pelos

reservatórios das incubadoras. Solicitou-se cultura dessa água, tendo sido isolada uma

Serratia, com o mesmo padrão de sensibilidade já encontrado nas cepas isoladas dos

casos de pneumonia.

 

 

Com todos esses indícios de que a água era a fonte da infecção, os procedimentos

da Farmácia foram revistos, particularmente a utilização de água estéril e seu envase, que

passou a ser feito em frascos apropriados, com tampas estéreis e em condições

adequadas de assepsia. Com a adoção destas medidas, o surto foi debelado.

 

Etapas da investigação epidemiológica

 

PERGUNTA 12

Com base no caso apresentado, procure identificar as etapas que caracterizam uma

investigação epidemiológica.

 

Uma investigação epidemiológica exige o cumprimento de algumas etapas bem

determinadas, que são apresentadas abaixo. Embora essa apresentação traduza a idéia

de seqüência de etapas, é importante frisar que isso nem sempre ocorre. Normalmente,

todas as etapas da investigação devem ser percorridas para que seus objetivos sejam

atingidos; no entanto, em muitas ocasiões há simultaneidade entre algumas delas. Além

disso, é muito comum, com o avanço da investigação, retornar para etapas anteriores,

revendo-as à luz de novos dados ou enriquecendo-as com informações mais

consistentes.

 

Primeira Etapa: Confirmar a Existência do Surto.

 

A clínica não é uma ciência exata. Logo, um conjunto de casos identificados

preliminarmente como um surto pode estar incorretamente diagnosticado ou

diagnosticado por diferentes critérios. Portanto, uma das primeiras tarefas de uma

investigação é confirmar se, de fato, estamos diante de um surto.

 

 

Em alguma ocasiões verificaremos um verdadeiro surto; em outras, confirmaremos a

ocorrência de casos esporádicos de uma mesma doença, porém não relacionados entre

si, ou ainda, vários casos não relacionados de um mesma doença (CDC,1992).

 

Outra questão a ser respondida nesta etapa diz respeito à determinação de qual

seria o número de casos normalmente esperado, para compará-lo aos ocorridos durante o

possível surto. A confirmação da ocorrência de um surto se faz com fundamento na

comparação dos dados atuais de incidência de uma doença em questão com aqueles

registrados nos períodos anteriores. Um bom instrumento para isso, se adequadamente

utilizado, é o diagrama de controle, já apresentado anteriormente

 

Vale assinalar que, mesmo quando os números forem maiores do que os

normalmente esperados, não estaremos obrigatoriamente frente a um surto, uma vez que

este “aumento” da freqüência pode decorrer da elevação da sensibilidade do sistema de

coleta da informação, seja pela modificação da definição de caso, seja pelo

aperfeiçoamento do sistema de notificação, ou ainda, pela maior adesão ao sistema de

vigilância dos profissionais envolvidos( CDC, 1992).

 

PERGUNTA 13

Como você faria para confirmar a existência de surto no caso apresentado acima?

 

 

Segunda Etapa: Verificar o Diagnóstico.

 

Esta etapa está estreitamente ligada àquela destinada à confirmação do surto; na

prática, são levadas a efeito simultaneamente. Seu objetivo é o de certificar-se de que o

surto foi corretamente diagnosticado, buscando, por exemplo, excluir erros de laboratório

que possam ter elevado artificialmente o número de casos. Se os dados do laboratório

são inconsistentes com os achados clínicos, as técnicas laboratoriais devem ser revistas.

 

 

Terceira Etapa A : Definir Caso

 

Entende-se por definição de caso, a padronização de um conjunto de critérios, com

o objetivo de decidir se um determinado paciente deve ser classificado como caso, com

referência à condição de interesse à investigação. A definição de caso inclui critérios

clínicos, laboratoriais e epidemiológicos; estes últimos devem sempre considerar um

conjunto de restrições relativas ao tempo, espaço e pessoa, decorrentes da investigação

do surto.

 

Terceira Etapa B : Identificar e Contar os Casos

 

As investigações efetuadas durante um surto constituem importante fonte adicional

de informação relativa a casos não diagnosticados ou não notificados. Permitem também

conhecer melhor o espectro clínico da doença pelo estudo mais detalhado dos contatos e,

muitas vezes, da própria fonte de infecção. Uns dos instrumentos que facilitam essa etapa

é a ampla divulgação entre médicos, pessoal de enfermagem e de laboratório, das

características do surto e da importância de sua completa investigação. No final dessa

etapa, deve-se elaborar uma lista com todos os casos identificados, colocando-se nas

colunas o nome ou iniciais dos pacientes e as principais variáveis a serem analisadas.

 

Quarta Etapa: Analisar os dados disponíveis.

 

Nesta etapa, a análise dos dados disponíveis deve ser efetuada de maneira que

possam ser elaboradas hipóteses com vistas à identificação das fontes e modos de

transmissão, assim como a determinação da duração da epidemia. Com esse objetivo, as

informações coletadas devem ser organizadas de forma a responder às seguintes

questões:

a) relativas ao tempo:

 

1. Qual foi o período exato do início e a duração da epidemia?

2. Conhecido o diagnóstico, qual foi o período provável de exposição?

3. A transmissão durante a epidemia se deu por veículo comum, pessoa a pessoa ou

ambas as formas? Quais são as características da curva epidêmica ?

b) Relativas ao lugar:

 

 

1. Qual é a distribuição espacial dos casos? (Por enfermaria ou por andar do prédio onde

funciona o hospital).

2. Quais são as taxas de ataque por local de ocorrência?

c) Segundo os atributos das pessoas:

 

1. Identificar características comuns dos pacientes envolvidos no possível surto?

2. Avaliar possíveis fatores de risco envolvidos?

3. Quais características distinguem os indivíduos atingidos da população não atingida?

Quinta Etapa: Desenvolver hipóteses

 

Concluídos todos os procedimentos de análise dos dados levantados durante a

investigação, o próximo passo é a formulação de hipóteses. Estas devem estar voltadas a

identificação da fonte de infecção, modos de transmissão e tipos de exposição associadas

ao risco de adoecer. Podemos gerar hipótese de diferentes maneiras, porem as mais

utilizadas levam em consideração o conhecimento científico disponível e a descrição

minuciosa da doença na busca de diferenciais de risco, segundo variáveis relativas ao

tempo, espaço e pessoa.

 

Sexta Etapa: Testar Hipóteses

 

Nas investigações epidemiológicas de campo podem ser testadas hipóteses,

fundamentalmente, de duas maneiras: 1) comparando as hipóteses com os fatos, quando

estes já se apresentam bem estabelecidos; 2) aplicando a metodologia epidemiológica

analítica, com objetivo de quantificar as associações e explorar o papel do aleatório

nessas associações.

 

Sétima Etapa: Avaliar medidas de prevenção e controle

 

Como já foi salientado anteriormente, os surtos apresentam características que

tornam indispensáveis a aplicação, tão rápido quanto possível, de medidas de controle.

Isso muitas vezes ocorre antes mesmo de identificarmos, perfeitamente, as fontes de

infecção e os modos de transmissão, utilizando, num primeiro momento, tão somente os

resultados preliminares da investigação.

 

 

Oitava Etapa: Comunicar a todos os interessados os resultados

 

Ao aceitarmos os surtos como um experimento natural, torna-se fácil perceber a

relevância da elaboração e divulgação do relatório final da investigação acompanhado de

recomendações pertinentes. Esta é forma de disseminar os conhecimentos produzidos a

partir de uma análise abrangendo todas as etapas da investigação, inclusive aqueles

resultantes das pesquisas por ela induzidas. Esse procedimento cria um elo de ligação

entre os serviços de saúde e a produção do conhecimento, estabelecendo condições para

 

o contínuo aperfeiçoamento da assistência à saúde.

A investigação epidemiológica de Semmelweiss

 

A febre puerperal era considerada no início do século XIX uma “moléstia zimótica, de

curso agudo que, segundo a predisposição do indivíduo, tanto pode ser provocada por

nocividades de ordem geral, como ser conseqüência de abalos psíquicos e resfriamentos;

mas, acima de tudo, de influências epidêmicas e endêmicas que põem em fermentação a

massa do sangue”. Portanto, como outras tantas complicações infecciosas de atos

hospitalares, era considerada uma fatalidade inevitável e seus surtos, decorrentes de

miasmas atmosféricos. Atingia tanto os partos naturais, como as cesarianas, caso a

parturiente sobrevivesse ao profuso sangramento que se seguia, pois não era realizada a

sutura da incisão uterina. Estudos de Radfort Thoman avaliando as cesarianas realizadas

na Inglaterra e Irlanda de 1733 a 1849, detectou uma mortalidade para o feto de cerca de

um terço e para a mãe de setenta e três por cento, principalmente relacionada à

hemorragia ou à infecção puerperal.

 

Oliver Wendell Homes (1809-1894), misto de poeta, médico prático, ensaísta, além

de professor durante 35 anos de anatomia em Harvard, checando os registros estatísticos

sobre febre puerperal notou que esta doença anteriormente rara, havia assumido um

caráter epidêmico. Porém, as pacientes de um determinado profissional, que lavava suas

mãos entre as visitas com uma solução de hipoclorito de cálcio estavam virtualmente

livres desta enfermidade. Em 1843, sugeriu em seu livro “A contagiosidade da febre

puerperal”, que a febre puerperal fosse doença contagiosa transmitida pelas mãos e

aventais sujos dos médicos que atendiam aos pacientes ao afirmar “a febre puerperal é

causada pela condução, à mulher grávida, de partículas pútridas, derivadas de

organismos vivos, pela mediação dos dedos dos examinadores”. A afirmação de que os

maus hábitos higiênicos dos médicos causasse doenças, escandalizou estes

 

 

profissionais, que reagiram negativamente à sua conclusão, sendo necessário “um

pequeno exército de micróbios para apoiar a minha posição”, como afirmou ironicamente

após os trabalhos posteriores de Kock e Pasteur comprovarem a origem microbiana das

infecções. Entretanto, seu estudo apenas sugeriu esta transmissão e a partir disto

elaborou recomendações profiláticas, porém a prova definitiva desta foi evidentemente

desenvolvida por Semmelweiss.

 

Quando Ignaz Philipp Semmelweiss (1818-1865) em 1846, atuava como assistente

na Primeira Clínica Obstétrica do Allgemeine Krankenhaus, a perversa fama desta

unidade era que a mortalidade das pacientes superava entre três a dez vezes a da

segunda divisão, onde as parturientes eram atendidas por parteiras. Em seu trabalho ele

realizou, antes mesmo que Snow com o cólera em Londres, um estudo epidemiológico

modelo na tentativa de se elucidar os elos da cadeia epidemiológica e propor medidas

efetivas de controle, contendo todas as etapas clássicas destas investigações: a definição

precisa de caso; a contagem, distribuição e a consolidação de casos e de fatores

predisponentes; a confirmação do surto e a definição do seu período; a formulação de

hipóteses e sua comprovação; as medidas de controle e a verificação de sua eficácia,

com reorientações quando necessário.

 

Por mais que se esforçasse Semmelweiss não encontrava na ciência oficial

respostas para as diferenças observadas entre as duas unidades. Sob a orientação do

professor Kolletschka da Medicina Legal, em conjunto com seus alunos, autopsiava

detalhadamente todas as pacientes, encontrando supurações e inflamações

generalizadas, um quadro semelhante ao das febres purulentas e das infecções

traumáticas, que se seguiam amiúde às manipulações hospitalares. Estimulava também

um detalhado exame clínico de todas as pacientes, mas além de nada descobrir, apenas

observava um aumento da mortalidade, chegando sua unidade a ter em 1846 uma

mortalidade de 11,4% contra 2,7% na outra clínica. Ele notou que as parturientes

adoeciam dentro das primeiras 36 horas do parto e sua doença rapidamente evoluía para

 

o óbito.

Na definição de caso ele priorizou os aspectos anátomo-patológicos das parturientes

e observou que os achados dos recém-nascidos, independente de seu sexo, eram

idênticos aos das pacientes, com exceção das lesões genitais, logo deveriam ser

conseqüência da mesma enfermidade. Com isto, reformulou o conceito de febre puerperal

vigente, que deveria estar equivocado, pois afirmava que ela era uma enfermidade

característica e limitada aos pacientes da maternidade, em cuja origem era necessário o

 

 

estado puerperal e um momento causal específico. Assim, ele estudou tanto as mortes

maternas como as dos recém-nascidos, considerando suas observações na necrópsia a

base para a definição de caso. Posteriormente, devido a semelhança dos achados,

também foi incluído o caso de um colega ferido acidentalmente durante uma necrópsia.

Este episódio foi fundamental na elucidação do problema.

 

Embora tenha enfrentado grandes dificuldades para obter as informações, devido a

um sistemático trabalho de sabotagem, ele procurou realizar um amplo estudo temporal

sobre a mortalidade das puérperas desde a fundação da maternidade em 1784. Até 1822,

antes da introdução dos estudos anátomo-patológicos, a mortalidade média foi 1,2% e de

1823 até 1846 este valor aumentou para 5,3%. A partir de 1840, por decreto imperial a

maternidade foi dividida em duas unidades, a primeira para o ensino de médicos e a

segunda para o de parteiras. Ele observou na primeira clínica, serem as complicações

mais freqüentes em pacientes com trabalho de parto prolongado e naquelas cujos filhos

também infectavam. Por sua vez, as pacientes com parto prematuro ou domiciliar

apresentavam uma menor mortalidade. Outra observação interessante é que na primeira

clínica os casos apareciam em grupos de pacientes, muitas vezes em leitos contíguos, ao

passo que na segunda unidade, sua distribuição era aleatória. Além disso, também os

recém-nascidos morriam com mais freqüência na primeira unidade.

 

Semmelweiss passou a comparar minuciosamente as duas unidades. As pacientes

eram distribuídas entre as clínicas de acordo com a data de admissão, assim logo afastou

as “influências cósmico-telúricas” da teoria miasmática, pois não havia como sustentar

que estes fatores caprichosamente só agissem nos dias que as parturientes eram

internadas na primeira unidade. As pacientes proviam das mesmas camadas sociais, as

condições ambientais eram as mesmas ou até piores na segunda clínica onde havia

maior aglomeração, pois elas se escondiam caso seu trabalho de parto iniciasse num dia

de internação na primeira clínica. Procurando uniformizar as condutas divergentes,

Semmelweiss determinou que as pacientes de parto se deitassem de lado e que os

toques fossem feitos com mais delicadeza e até proibiu que um padre tocasse a sineta a

cada extrema-unção realizada, pois reduziria o medo, relacionado em todos compêndios

como um fator importante para a febre puerperal. Mesmo contra sua vontade, janelas

foram fechadas para impedir a entrada de “miasmas atmosféricos”, mas nada adiantava..

 

Para a formulação de hipóteses sobre a cadeia epidemiológica, Semmelweiss fez

um levantamento bibliográfico sobre o tema e avaliou criticamente as teorias e propostas

anteriores, buscando um maior entendimento do problema. Na sua época a teoria

 

 

preponderante para explicar as doenças epidêmicas relacionavam-nas às condições

atmosférico-telúricas, portanto à fatores externos. Por sua vez, as doenças endêmicas

eram atribuídas a fatores cuja atuação se limitava a uma localização específica. Ele

mesmo concluiu que estes conceitos eram algo confusos e, contrariando o bom senso,

independiam do número de casos observados. Ele acreditava que o maior número de

casos na primeira clínica se devia a uma causa endêmica ainda desconhecida, presente

apenas nesta unidade e que uma vez identificada, poderia ser controlada. Ele logo

descartou outras hipóteses correntes sobre a gênese da febre puerperal, pois não

poderiam justificar a diferença observada entre as unidades, uma vez que deveriam ser

igualmente nocivas em ambas as clínicas.

 

Atendendo a uma recomendação de Kolletschka, Semmelweiss partiu para um

descanso em Veneza, mas ao voltar foi surpreendido pela notícia da morte deste seu

amigo, que durante uma autópsia, foi ferido no braço pelo bisturi de um estudante. A

descrição das lesões encontradas no laudo do exame do colega era semelhante à das

parturientes, então Semmelweiss concluiu: “se os dados das autópsias eram idênticos,

não seriam as causas também comuns? Kolletschka morrera duma lesão na qual o bisturi

introduzira partículas de decomposição de matéria cadavérica. Os médicos e seu

discípulos não poderiam com suas mãos trazer as mesmas partículas ao regaço das

pacientes, rasgado pelo parto?”

 

Estariam explicadas as diferenças de cota de mortalidade. Na segunda unidade só

trabalhavam as parteiras, que antes de examinar as pacientes não dissecavam os

cadáveres. Além do mais, as gestantes de parto prolongado sujeitavam-se a mais

exames, logo o colo do útero delas era mais sensível à virulência da putrefação, enquanto

as pacientes de partos prematuros ou domiciliares, quase não sofriam o toque vaginal,

portanto ficavam protegidas do contágio com as partículas cadavéricas. A distribuição

seqüencial de casos podia ser explicada pela própria ordem de realização dos exames

nas pacientes, levando o veneno a todos os casos avaliados. A maior mortalidade dos

recém-nascidos poderia ser explicada por sua contaminação ainda intra-útero pelo

sangue materno contendo partículas cadavéricas inoculadas durante os exames

ginecológicos. A análise histórica da taxa mortalidade também confirmava esta hipótese,

pois observou-se concomitância de sua elevação com o início das autópsias.

 

Uma vez formulada uma hipótese, partiu Semmelweiss para a elaboração de

medidas de controle e a monitorização posterior da sua eficácia. Suas propostas

centraram-se em três frentes: isolamento dos casos; lavagem da mãos ; ferver

 

 

instrumental e utensílios. Assim sendo, mesmo sem consultar sua chefia, ele afixou na

porta da unidade o seguinte cartaz: “A partir de hoje, 15 de maio de 1847, todo

estudante ou médico, é obrigado, antes de entrar nas salas da clínica obstétrica, a

lavar as mãos, com uma solução de ácido clórico, na bacia colocada na entrada.

Esta disposição vigorará para todos, sem exceção”. Assim sabão, escovas e ácido

clórico tiveram entrada em sua unidade. A mortalidade que chegou aos 18,27%% em

abril, caiu a partir de junho para uma média 3,04%.

 

Em setembro daquele ano um novo aumento foi notado, que desta vez ele

relacionou a uma paciente internada com carcinoma de colo de útero, associado a

intensa descarga purulenta. Ele observou que sua equipe, mesmo após lavar as mãos ao

entrar na unidade, examinava esta paciente e as demais sem repetir este procedimento,

logo “nem só os mortos transmitiam aos vivos as partículas infectantes. Também as

podiam propagar os vivos enfermos, portadores de processos pútridos ou purulentos,

comunicando-os aos indivíduos sãos”. Em novembro de 1847 uma paciente com quadro

supurativo em membro inferior desencadeou um novo aumento da mortalidade, que

Semmelweiss atribuiu à saturação aérea pelos humores oriundos das secreções. Com

isto, para o atendimento de parturientes portadoras de processos secretantes ele

determinou a mais rigorosa desinfecção das mãos após cada exame e removeu-as para

salas de isolamento. No ano de 1848 a mortalidade na Segunda clínica (1,33%) foi maior

que a da primeira (1,27%).

 

A partir da comprovação desses dados Semmelweiss concluiu: “Eu assumi que a

causa da maior taxa de mortalidade da primeira clínica eram as partículas cadavéricas

aderidas às mãos dos obstetras quando efetuavam os exames. Eliminei esta causa

mediante lavagem com cloro e consequentemente a mortalidade na primeira clínica

baixou para índices inferiores aos da segunda clínica.... A febre puerperal não é causada

somente por partículas cadavéricas, mas também por secreções de organismos vivos,

assim é necessário limpar as mãos com água clorada, não somente após manipular

cadáveres, mas também depois de exames nos quais as mãos podem contaminar-se com

secreções.... As partículas de secreções que saturam o ar podem também penetrar no

útero já lacerado durante o trabalho de parto, portanto as pacientes com estas lesões

devem ser isoladas”.

 

A despeito de seus resultado favoráveis, sua adesão à causa nacionalista húngara

contra o domínio imperial austríaco na rebelião de 1848 valeram a não renovação de seu

contrato, com sua demissão em 20 de março de 1849, o enfraquecimento político da ala

 

 

progressista que o apoiava na universidade, o banimento de sua teoria sobre a febre

puerperal e até foi-lhe negado acesso às fichas dos pacientes para poder completar sua

investigação estatística. Mesmo quando por insistência de Skoda foi recontratado como

professor, mas lhe era vedado ensinar em pacientes, tendo que utilizar uma boneca em

suas aulas. O novo assistente que assumiu em seu lugar, Carl Braun (1822-1891),

revogou todas as medidas impostas por Semmelweiss e nem mesmo a maior mortalidade

favoreceu a um retorno às idéias deste precursor. Amargurado, derrotado em seus

princípios, ele abandonou Viena em 1850, sem se despedir dos amigos, voltando para

sua terra natal.

Semmelweiss já estava esquecido em Viena, mas um surto de febre puerperal no Hospital

São Roque de Budapest reacendeu sua antiga paixão e surpreendentemente foi indicado

como diretor honorário da instituição, em 20 de maio de 1851, onde mesmo sem receber

salários, retomou sua luta, reduzindo a mortalidade para menos de um por cento. Durante

um novo surto encontrou nos leitos preparados para novas admissões, resíduos de

secreções purulentas na roupa de cama. Levando com indignação a roupa suja ao

gabinete do diretor convenceu a administração do hospital a respeito da higienização da

rouparia. Em 1855 foi nomeado professor de obstetrícia em Budapest, numa universidade

sem prestígio no mundo científico de então. Ali convenceu o catedrático de cirurgia a

proteger a incisão cirúrgica do contato com mãos e instrumental que não tivessem sofrido

uma limpeza rigorosa. Os bons resultados novamente alcançados o estimularam a

finalmente publicar em novembro de 1861, quatorze anos após suas principais

conclusões, os seus trabalhos sob o título de “Etiologia, Conceito e Profilaxia da Febre

Puerperal”.

 

Em seu tardio livro composto de 543 páginas apresentava numa primeira parte os

dados obtidos e suas conclusões a respeito da febre puerperal, e numa segunda parte

continha toda a correspondência que ele encaminhou aos médicos, com seus esforços

para refutar as opiniões contrárias. Fruto de sua luta, chegou até a adquirir um certo

caráter messiânico ao afirmar na introdução de sua segunda parte: “Minha doutrina não

foi estabelecida para que o livro que a expõe se encha de pó em uma biblioteca; minha

doutrina tem uma missão, que é trazer benefício à vida social prática. Minha doutrina foi

produzida para ser disseminada entre os professores de obstetrícia até que todos os que

praticam medicina, até o último médico e a última parteira do povo atuem de acordo com

seus princípios; minha doutrina foi produzida para eliminar o terror das clínicas de

maternidade, para conservar a esposa ao marido e a mãe ao filho”.

 

 

Pergunta 14:

Identifique e analise criticamente no trabalho Semmelweiss, as etapas da

investigação epidemiológica.

 

 

Pergunta 15:

A seu ver, quais fatores impediram que o trabalho de Semmelweiss tivesse a

repercussão merecida?

 

 

Pergunta 16:

Que comentários você poderia fazer, trazendo para os dias atuais os ensinamentos

de Semmelweiss?

 

 

 

Da mesma forma que ocorreu com Semmelweiss, as vezes, observamos um

aumento de casos em situações não muito freqüentes ou para as quais não dispomos de

limites endêmicos previamente estabelecidos. Como veremos a seguir, existem outros

recursos estatísticos que possibilitam a caracterização do surto e sua cadeia

epidemiológica, propiciando o estabelecimento das medidas de controle adequadas.

Fungemia no Berçário

 

De Fevereiro/98 a Abril/98 houve 8 casos de fungemia no Berçário de Alto Risco e

UTI Neonatal do Hospital Levin-Velhote-Moussallem. Foram 4 casos de Pichia anomala

(3 na UTI) e 4 casos de Candida parapsilosis (todos na UTI).

 

O Levin-Moussallem é um hospital universitário de atendimento terciário, com 900

leitos distribuídos em 7 andares. O Berçário se encontra no último andar e atende apenas

recém-nascidos nascidos no hospital (berçário interno). Tem vários setores: Normais (23

leitos); Médio Risco (15); Alto Risco (9); UTI (8) e Isolamento (8). As crianças são

transferidas livremente entre a UTI e Alto Risco, dependendo do nível de cuidados que

necessitam, e estas unidades são adjacentes.

 

Pergunta 17:

Você acha que há um surto no Berçário? Por que?

 

 

Pergunta 18:

Quais as informações que você precisa para prosseguir na investigação?

 

 

O objeto de estudo foi a ocorrência de fungemias em pacientes internados na UTI

neonatal. Foi feito um levantamento retrospectivo envolvendo todos os pacientes

 

 

internados na referida unidade no período de janeiro de 1997 até abril de 1998, cujos

dados são apresentados a seguir.

 

Tabela 1: Distribuição de fungemias na UTI neonatal de janeiro de 1997 a abril de 1998.

 

Mês fungemias espécies (n)

Janeiro 1997 1 C. albicans

Fevereiro 0

Março 1 C. parapsilosis

Abril 0

Maio 0

Junho 1 C. parapsilosis

Julho 1 C. parapsilosis

Agosto 0

Setembro 1 C. albicans

Outubro 0

Novembro 0

Dezembro 0

Janeiro 1998 0

Fevereiro 5 C. parapsilosis (3)/P.

anomala (2)

Março 1 C. parapsilosis

Abril 2 P. anomala(2)

 

A seguir, o controle de infecção levantou o total de altas e de diárias hospitalares

nessa unidade, relacionando-as aos episódios de fungemia. Os resultados são

apresentados na tabela 2.

 

Pergunta 19:

Calcule as taxas de fungemia, relacionando-as com as saídas e pacientes dias

mensais no período em estudo.

 

 

 

Tabela 2: Taxas de fungemia no Berçário

 

Mes fungemia

s

P.

anomala

Saídas Paciente

s-dia

Incidência%

de fungemia

Densidade

de

incidência

Janeiro

97

1 0 250 1219

Fevereiro 0 0 215 1116

Março 1 0 259 1389

Abril 0 0 248 1422

Maio 0 0 275 1455

Junho 1 0 235 1425

Julho 1 0 264 1424

Agosto 0 0 248 1349

Setembro 1 0 265 1493

Outubro 0 0 215 1351

Novembr

o

0 0 221 1385

Dezembr

o

0 0 256 1439

Janeiro

98

0 0 256 1337

Fevereiro 5 2 234 1328

Março 1 0 287 1634

Abril 3 2 311 1304

 

Pergunta 20:

Com estes novos dados, você acha agora que houve um surto? Por que?

 

 

 

Pergunta 21:

Faça uma definição de caso bem simples e aplicável.

 

 

Pergunta 22:

Para fazer um “tabelão” dos casos. Que dados você gostaria de ter sobre os casos

de fungemia no ano de 1998?

 

 

Continuando seu estudo, a CCIH fez um levantamento dos possíveis fatores de risco

envolvidos neste surto, comparando posteriormente sua ocorrência nos pacientes que

não apresentaram fungemia.

Tabela 3: Características dos casos de fungemia na UTI neonatal no período de janeiro a

abril de 1998.

 

Ca

so

sex

o

Idad

e

(dias

)

data fung

o

prematu

ro

asfixia

perinat

al

baix

o

peso

ATB

prév

io

CVC NP

T

intra

-

lípid

e

UTI

1 F 35 3/2 P S N N S S S S N

2 M 21 4/2 P N N N S S S N S

 

 

3 M 12 15/2 C S N S S N S S S

4 F 11 17/2 C S S S S S S S S

5 M 53 18/2 C S S S S S N S S

6 F 126 3/3 C N S S S S S S N

7 M 15 9/4 P S N S S S S S S

8 M 15 21/4 P S S S S S S S S

 

M = masculino, F = feminino, ATB = antibiótico, CVC = cateter venoso central, UTI =

unidade de terapia intensiva, NPT = nutrição parenteral total, P = Pichia anomala, C =

Candida parapsilosis, N = não, S = sim.

 

Pergunta 23:

Avalie a Tabela 3. E agora? Quais são as suas hipóteses para explicar o surto?

 

 

O risco relativo (ou razão de incidências) expressa uma comparação matemática

entre os riscos de adoecer entre grupos expostos e não expostos a um determinado fator

em estudo. Para o RR com um valor igual a 1,0 temos a ausência de associação, quando

 

o RR é menor do que 1,0 a associação sugere que o fator estudado teria uma ação

protetora. Por fim, quanto maior do que 1,0 for o RR, maior será a força da associação

entre a exposição e o efeito estudado.

Para o cálculo do risco relativo, primeiramente construímos uma tabela 2x2 cruzando

as informações de exposição ao fator de risco estudado e a ocorrência da doença em

estudo. De forma esquemática, o cálculo do risco de expostos e não expostos virem a ser

atingidos pela doença objeto do estudo, pode ser apresentado pela seguinte tabela:

 

 

Atingidos Não

Atingidos

Total Incidênci

a

Expostos a b (a+b) a/(a+b)

Não

Expostos

c d (c+d) c/(c+d)

Total (a+c) (b+d) (a+b+c+d) (a+c)/

(a+b+c+d)

 

Neste caso, o Risco Relativo (RR) será:

 

RR= Inc.expost./ Inc.não expost.=

a/(a+b)

c/(c+d)

 

A análise dos oito episódios de fungemia e seus fatores de risco na UTI neonatal nos

primeiros quatro meses de 1998 revelou os seguintes dados:

 

Tabela 4: Fatores de risco em episódios de fungemia na UTI neonatal de janeiro a abril

de 1998.

 

Fator Fator

Doente

Fator

Sadio

Sem

fator

Doente

Sem

fator

Sadio

CVC 7 1 1 40

NPT 7 17 1 34

Intralipi

d

7 14 1 37

Sexo

masc.

5 26 3 25

UTI 6 22 2 29

Prematu

ro

6 31 2 20

Asfixia 4 16 4 35

 

 

Baixo

peso

6 28 2 23

 

Para o cálculo do risco relativo do cateter venoso central, pelos dados da tabela 4,

construímos a seguinte tabela:

 

Exemplo de tabela 2X2

para cálculo do risco

relativo (RR)

Fungemia

Totalsim não

Cateter

venoso

central

sim

7 11 18

não

1 40 41

Total 8 51 59

 

Para cálculo do risco relativo é necessário calcular o risco dos expostos

desenvolverem fungemia, ou seja, dividir o número de expostos (com cateter) com

fungemia pelo número total de indivíduos expostos (todos, doentes e não doentes, que

utilizaram cateter). Também devemos calcular o risco dos não- expostos desenvolverem

fungemia, ou seja, dividir o número de não expostos (sem cateter) com fungemia pelo

total de indivíduos não-expostos (todos, doentes ou não que não utilizaram cateter).O RR

vai ser o risco dos expostos dividido pelo risco dos não-expostos.

 

Assim, dividimos innicialmente 7 por 18 e calculamos o risco dos expostos, que foi

0,38889. A seguir, dividimos 1 por 41 e calculamos o risco dos não expostos, que foi

0,02439. Para o risco relativo, dividimos o risco dos expostos (0,38889) pelo risco dos não

expostos (0,02439), que dará 15,9444.

 

 

Pergunta 24:

Com os dados da Tabela 4 faça tabelas 2x2 e calcule o risco relativo (RR) para as

suas principais hipóteses.

 

 

Fator Fator

Doente

Fator

Sadio

Sem

fator

Doente

Sem

fator

Sadio

Fator

Risco

adoecer

Sem

fator

Risco

adoecer

Risco

relativo

CVC 7 1 1 40 0,38889 0,02439 15,9444

4

NPT 7 17 1 34

Intralipi

d

7 14 1 37

Sexo

masc.

5 26 3 25

UTI 6 22 2 29

Prematu

ro

6 31 2 20

Asfixia 4 16 4 35

Baixo

peso

6 28 2 23

 

Observamos que todos estes fatores estudados aumentaram o risco de fungemia,

pois o risco relativo foi maior que 1,0. Entretanto, muitos fatores estão inter-relacionados e

podem confundir a interpretação de seu risco real isoladamente. Por isso valorizamos

somente os maiores riscos relativos obtidos.

 

Pergunta 25:

Baseados nos resultados, qual é o próximo passo?

 

 

 

Assim, foram avaliados os procedimentos relativos ao manuseio de cateteres e

nutrição parenteral na unidade. Observou-se que a formulação de NPT fornecida pela

Farmácia era inadequada para a maioria dos RN e precisava ser manipulada na unidade.

O preparo da NPT na Farmácia seguia normas rígidas de técnica e segurança. Por outro

lado, o preparo na unidade era feito sem o uso de fluxo laminar com várias quebras de

técnica durante o procedimento. Este era realizado aproximadamente 3 vezes ao dia para

cada RN.

 

Foi feito um reforço de técnica no manuseio de CVC. Foram realizadas novas

formulações de NPT que exigissem o mínimo possível de manipulação fora da Farmácia.

Tomadas estas medidas, não houve novos nos meses seguintes.

 

De posse desses resultados foram realizadas culturas de NPT, intralípide,e mãos de

funcionários de toda a unidade, sendo todas negativas para fungos, exceto o leito ungueal

de um dos funcionários (C. parapsilosis). Este surto demonstra que mesmo sem identificar

todos os elos da cadeia epidemiológica, é possível estabelecer medidas de controle

efetivas atuando-se sobre os principais fatores de risco analisados estatisticamente.

 

 

Caderno de Respostas A3

 

Controle e Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar

 

 

Pergunta 1

 

1 (b), 2 (c), 3 (a)

 

Pergunta 2

 

Não. Como se discutiu anteriormente, a eliminação de infecções hospitalares, isto é,

 

o atingir uma situação na qual não ocorram mais casos de infecções hospitalares em um

dado hospital, é meramente teórica.

As causas que “potencialmente podem produzi-las” e que persistem na situação de

eliminação (por definição) são em verdade na sua maioria de muito difícil atuação sobre

elas. Daí que de um ponto de vista epidemiológico, a eliminação de infecções hospitalares

é possível apenas teoricamente. Por outro lado, erradicá-las é totalmente impossível, pois

isto implicaria na morte da microbiota humana normal, situação impossível e até

indesejável. No entanto, é possível controla-las, isto é, através de um conjunto de ações e

procedimentos técnicos e administrativos realizados no âmbito do hospital, é possível

reduzir sua incidência a níveis tais que deixem de representar riscos desnecessários para

a saúde e o bem estar dos pacientes e problemas graves para a economia do hospital.

 

Estas ações podem alcançar este resultado frente a alguns tipos de infecções

hospitalares cujas “causas potenciais” ou fatores de risco estão ligadas ao meio ambiente

hospitalar (como as infecções cruzadas, as toxinfecções alimentares, a disseminação

intra-hospitalar de doenças transmissíveis comunitárias passíveis de imunização,

soroterapia ou de medidas como isolamento, etc). Estes tipos de infecções hospitalares

podem ser eliminadas.

 

As infecções hospitalares ligadas a fatores de risco ou causas inerentes ao próprio

paciente ou à agressão diagnóstica e terapêutica, e que constituem a grande maioria dos

casos, por outro lado poderão ser controladas mas não eliminadas.

 

Pergunta 3

 

Resposta no texto

 

Pergunta 4

 

Indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar:

para avaliação de riscos inerentes ao paciente:

 

 

taxas de incidência de infecção hospitalar por unidade internação, clínica ou serviço e por

patologia básica ou causa de internação.

para avaliação de riscos inerentes aos procedimentos hospitalares:

taxas de incidência de infecção urinária em pacientes cateterizados

taxas de incidência de infecção respiratória em pacientes anestesiados

taxas de supuração de ferida cirúrgica segundo o tipo de cirurgia, etc

para avaliação de risco inerentes ao ambiente hospitalar:

distribuição de freqüência das etiologias bacterianas por topografia de infecção

coeficientes de sensibilidade/resistência dos agentes microbianos mais freqüentes aos

antimicrobianos

taxa de consumo de antimicrobianos

percentual de pacientes que fizeram uso de antimicrobianos profilática e

terapeuticamente.

 

Pergunta 5

 

Resposta no texto. Explorar a percepção dos participantes quanto aos limites desta

classe de parâmetros. Reforçar as razões da necessidade do estabelecimento de padrões

próprios adequados à realidade de cada hospital e região.

 

Pergunta 6

 

A resposta está no texto que antecede a pergunta. A questão visa evidenciar e

reforçar o exposto pela solicitação de uma formulação pessoal da questão. Deseja-se

também criar um momento para que as dúvidas referentes ao que se acaba de explicar

possam ser manifestadas e evidenciadas, criando oportunidade de debate no grupo e

para intervenção do monitor.

 

Pergunta 7

 

Em folha anexa

 

Pergunta 8

 

Em folha anexa. No mês de abril a taxa de infecção hospitalar superou o limite

endêmico e no mês seguinte retornou aos índices endêmicos.

 

 

Pergunta 9

 

Resposta no texto

 

Pergunta 10

 

Resposta no texto

A incidência excede a freqüência usual, de forma estatisticamente significativa.

Há suspeita de que os casos sejam devidos a uma fonte comum de infecção.

Os casos se apresentam de maneira mais grave que a habitual.

A infecção é desconhecida.

O mecanismo de transmissão não está suficientemente esclarecido.

 

 

Pergunta 11

 

A incidência excedeu a freqüência usual, de forma estatisticamente significativa.

Houve suspeita de que os casos estivessem relacionados a uma fonte comum de

infecção, porém o mecanismo de transmissão não ficou suficientemente esclarecido. Não

há relato sobre os casos se apresentarem de maneira mais grave que a habitual. Sim. Era

justificada a investigação epidemiológica.

 

Pergunta 12

 

As principais etapas de uma investigação epidemiológica são: confirmar a existência

do surto; verificar o diagnóstico; consolidar os dados (definir, identificar e contar os

casos); analisar os dados disponíveis; desenvolver hipóteses; testar hipóteses; avaliar

medidas de prevenção e controle e comunicar a todos os resultados a todos os

interessados. Neste surto, todas as etapas foram cumpridas, exceto a de divulgação de

resultados.

 

Pergunta 13

 

Uma vez verificada a correção dos diagnósticos, o surto poderia ser confirmado por

meio de realização de duas atividades distintas: a primeira seria a construção dos

indicadores de incidência relativos ao caso estudado. A segunda, seria o lançamento

destes indicadores no diagrama de controle da freqüência das infecções da UTI Pediátrica

dos últimos 12 ou 24 meses. No caso das incidências atuais superarem o limite endêmico,

ficaria configurado o surto. É evidente que a utilização desse método de confirmação,

 

 

pressupõe ter havido o acompanhamento contínuo da freqüência de infecções

hospitalares na UTI Pediátrica no período considerado (12-24 meses), para que o

diagrama de controle pudesse ser elaborado.

 

Pergunta 14

 

Confirmar a existência do surto: Semmelweis comparou a mortalidade entre as

duas unidades, verificando historicamente que no setor atendido por médicos, os valores

obtidos superavam em média 4 vezes o da outra unidade.

 

Verificar o diagnóstico: ele utilizou critérios anatomopatológicos, incluindo até os

casos dos recém nascidos que apresentavam as mesmas características patológicas das

mães.

 

Consolidar os dados (definir, identificar e contar os casos): a partir da definição

dos casos ele elaborou tabelas mensais comparando a mortalidade nas duas unidades,

incluindo tanto os óbitos maternos como os dos recém nascidos.

 

Analisar os dados disponíveis: ele procurou confrontar seus dados com as teorias

que explicavam a origem de epidemias e da própria febre puerperal. Não encontrando

base para compreender a diferença observada, concluiu que algo necessitava ser

descoberto para justificar seus achados.

 

Desenvolver hipóteses: a partir da identidade das lesões observadas em seu

colega morto por um ferimento durante a autópsia de um paciente, concluiu que

“partículas cadavéricas” transmitidas pelas mãos dos médicos levavam a doença para

mães e crianças examinadas posteriormente à autópsia.

 

Testar hipóteses: uma vez definido o papel das mãos na transmissão das

“partículas cadavéricas”, Semmelweis recomendou a lavagem das mãos com solução

clorada e observou a redução da mortalidade, atingindo índices praticamente iguais nas

duas unidades. Também ele comparou a mortalidade antes e após a introdução das

autópsias na unidade, verificando que o aumento coincidiu com a realização rotineira

deste procedimento diagnóstico.

 

Avaliar medidas de prevenção e controle: o estudo mensal da mortalidade após a

implantação da lavagem das mãos ao entrar na unidade, permitiu identificar novos

aumentos que ele relacionou à contaminação a partir de casos presentes na enfermaria e

também da utilização de roupas de cama não lavadas. A correção destes problemas,

recomendando a lavagem das mãos a cada exame, das roupas de cama a cada alta e

 

 

mesmo o isolamento de pacientes contaminados, permitiu que os índices retomassem a

normalidade.

 

Comunicar os resultados a todos os interessados: Semmelweis contrariou

interesses poderosos com suas conclusões. Refutava a ciência oficial e colocava nos

próprios médicos a responsabilidade por esses episódios. Ele um migrante de um país

colônia da poderosa Áustria, sofreu boicote sistemático na Universidade de Viena,

perdendo o emprego, tendo sua teoria rejeitada, voltando para sua terra natal (Hungria) e,

embora tenha controlado mais um surto, não foi reconhecido nem pela comunidade

médica local que via com maus olhos suas denúncias. Com tantos revezes, só publicou

seu trabalho 14 anos após suas principais conclusões.

 

Pergunta 15

 

Habitualmente Semmelweis é criticado por sua falta de diplomacia para conquistar

aliados para sua causa e também por não acompanhar os avanços da microbiologia, que

poderiam completar seus achados. Seguramente, é muito mais fácil atribuir a desgraça de

sua vida à sua “incapacidade”, do que admitir que ele foi vítima de uma situação injusta,

presente até mesmo nos centro de saber. A própria microbiologia padeceu, enquanto

suas principais descobertas vinham principalmente de um químico e de um médico do

interior da Alemanha, que trabalhava em um laboratório improvisado no quintal de sua

casa, que só conseguiu mostrar seus trabalhos numa universidade em 1876, portanto

após a morte de Semmelweis. Tudo isto certamente dificultou que ele, um verdadeiro

exilado da ciência, tivesse contato com estas descobertas. Assim, a lição de sua vida

deve ser enfatizada não em suas “falhas” pessoais, mas sim nas injustiças que sofreu,

esperando que sirva de exemplo para uma ciência cada vez mais voltada ao progresso da

humanidade.

 

Pergunta 16

 

Esta é uma questão aberta, na qual cada participante deve confrontar seu trabalho

com o de Semmelweis identificando semelhanças e diferenças, propondo medidas que

possam corrigir resistências às suas recomendações, permitindo um maior envolvimento

da equipe.

 

 

Pergunta 17

 

Não é possível saber, porque não conhecemos a incidência anterior destas

infecções.

 

Pergunta 18

 

É preciso saber a incidência anterior de infecções pelos mesmos microorganismos,

de preferência até 1 ano antes do início do problema (janeiro de 1997 a janeiro de 1998).

 

Pergunta 19

Tabela 2: Taxas de fungemia no Berçário

 

Mes Fungemia

s

P.

anomala

Saídas Paciente

s-dia

Incidência%

de fungemia

Densidade

de

incidência

Janeiro

97

1 0 250 1219 0,40 0,82

Fevereiro 0 0 215 1116 0 0

Março 1 0 259 1389 0,39 0,72

Abril 0 0 248 1422 0 0

Maio 0 0 275 1455 0 0

Junho 1 0 235 1425 0,43 0,70

Julho 1 0 264 1424 0,38 0,70

Agosto 0 0 248 1349 0 0

Setembro 1 0 265 1493 0,38 0,67

Outubro 0 0 215 1351 0 0

Novembr

o

0 0 221 1385 0 0

Dezembr

o

0 0 256 1439 0 0

Janeiro

98

0 0 256 1337 0 0

 

 

Fevereiro 5 2 234 1328 2,14 3,77

Março 1 0 287 1634 0,35 0,61

Abril 3 2 311 1304 0,96 2,30

 

Pergunta 20

 

Sim. Porque houve um aparente aumento do número de casos de fungemia no

Berçário em relação ao último ano. Também, porque nunca houve casos de P. anomala

antes do período de fevereiro a abril de 1998. Por outro lado, não sabemos do número de

pacientes internados no período para verificarmos se houve um aumento real de

incidência.

 

Pergunta 21

 

Pacientes da UTI neonatal, que desenvolveram fungemia.

 

Pergunta 22

 

Sexo, idade, dados sobre o nascimento (prematuridade, peso ao nascer, asfixia

perinatal), dados sobre o uso de procedimentos invasivos, uso de antibióticos.

 

Pergunta 23

 

Parece que alguns fatores ocorreram com muita frequência entre os pacientes; uso

prévio de antibióticos, uso de cateter venoso central, uso de nutrição parenteral, uso de

solução lipídica.

 

Pergunta 24

 

Fator Fator

Doente

Fator

Sadio

Sem

fator

Doente

Sem

fator

Sadio

Fator

Risco

adoecer

Sem

fator

Risco

adoecer

Risco

relativo

CVC 7 1 1 40 0,38889 0,02439 15,9444

4

NPT 7 17 1 34 0,29167 0,02857 10,2083

3

 

 

Intralipi

d

7 14 1 37 0,33333 0,02632 12,6666

7

Sexo

masc.

5 26 3 25 0,16129 0,10714 1,50537

6

UTI 6 22 2 29 0,21429 0,06452 3,32142

9

Prematu

ro

6 31 2 20 0,16216 0,09091 1,78378

4

Asfixia 4 16 4 35 0,20000 0,10256 1,95000

0

Baixo

peso

6 28 2 23 0,17647 0,08000 2,20588

2

 

Pergunta 25

 

Os resultados sugerem que a infecção não é endógena e sim, adquirida por

contaminação exógena, possivelmente relacionada a cateter e nutrição parenteral. A

investigação agora levaria ao estudo das técnicas utilizadas para estes procedimentos e

coleta de culturas de infusões, nutrição parenteral, soluções lipídicas etc.

 

HOSPITAL REGIONAL DO BRASIL HOSPITAL GERAL DO BRASIL

MÊS TAX

A

IH

Limite

inferior

Médi

a

Limite

superior

MÊS TAX

A

IH

Limite

inferior

Médi

a

Limite

superior

JANEIRO 1,3 1,2 2,3 3,4 JANEIRO 1,5 1,2 2,3 3,4

FEVEREIR

O

2,6 1,2 2,3 3,4 FEVEREIR

O

1,8 1,2 2,3 3,4

MARÇO 2,4 1,2 2,3 3,4 MARÇO 2,4 1,2 2,3 3,4

ABRIL 2,5 1,2 2,3 3,4 ABRIL 4,9 1,2 2,3 3,4

MAIO 2,1 1,2 2,3 3,4 MAIO 2,7 1,2 2,3 3,4

JUNHO 3,4 1,2 2,3 3,4 JUNHO 1,2 2,3 3,4

JULHO 2,1 1,2 2,3 3,4 JULHO 1,2 2,3 3,4

AGOSTO 1,8 1,2 2,3 3,4 AGOSTO 1,2 2,3 3,4

 

 

SETEMBR

O

2 1,2 2,3 3,4 SETEMBRO 1,2 2,3 3,4

OUTUBRO 2,8 1,2 2,3 3,4 OUTUBRO 1,2 2,3 3,4

NOVEMBR

O

2,7 1,2 2,3 3,4 NOVEMBRO 1,2 2,3 3,4

DEZEMBR

O

1,6 1,2 2,3 3,4 DEZEMBRO 1,2 2,3 3,4

 

6

 

5

 

4

 

3

 

2

 

1

 

0

 

Hospital Geral do Brasil

 

 

TAXA

L inferior

média

L superior

 

Taxa IH

 

Hospital Regional do Brasil

 

Ano 2000

 

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Taxa

IH

TAXA

L inferior

média

L superior

ano 1999

 

 

Caderno A4

 

 

Conceitos e Critérios Diagnósticos das Infecções Hospitalares

 

 

 

O Centers for Disease Control (CDC) desenvolveu um novo grupo de definições das

infecções hospitalares baseado na experiência adquirida nos hospitais participantes do

National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS). Outros hospitais podem

adotá-los ou modificá-los para usar em seus programas de vigilância das infecções

hospitalares.

 

As definições são baseadas em 5 importantes princípios:

 

1º Princípio: a informação usada para determinar a presença e a classificação de

uma infecção envolve a combinação de vários achados clínicos específicos, resultados de

exames laboratoriais e outros testes diagnósticos, incluindo recentes avanços na

tecnologia de diagnósticos.

 

Evidência clínica consiste na observação direta do paciente ou revisão de registros

do prontuário.

 

Evidência laboratorial consiste de resultados de cultura, testes para detecção de

antígeno e anticorpo e, métodos de visualização microscópia, além de resultados de

outros estudos diagnósticos tais como: raio x (RX), ultrasom (US), tomografia

computadorizada (CT), imagem por ressonância magnética, procedimentos endoscópicos,

biópsias e punções.

 

Para infecções cujas manifestações clínicas possam ser diferentes em neonatos ou

crianças em relação aos adultos, foram incluídos critérios específicos.

 

2º Princípio: o diagnóstico do médico ou do cirurgião resultante da observação

direta durante a cirurgia, exame endoscópico ou outro estudo diagnóstico ou baseado em

avaliação clínica, é um critério aceitável para diagnóstico de infecção, exceto se existe

uma evidência que prove o contrário (ex.: informação escrita no prontuário do paciente ou

um diagnóstico suspeito que não foi confirmado por estudos subsequentes). Entretanto,

para infecções em alguns sítios, na ausência de critérios bem definidos de infecção o

diagnóstico clínico pelo médico assistente terá validade desde que acompanhado pelo

início da terapia antimicrobiana adequada.

 

3º Princípio: para a infecção ser definida como hospitalar não deve haver evidência

que a infecção estava presente ou no período de incubação no momento da admissão.

Uma infecção que ocorre nas seguintes situações especiais é considerada hospitalar:

 

infecção que é adquirida no hospital e se torna evidente após a alta hospitalar;

 

infecção em recém-nascido que é resultante da passagem através do canal de parto.

 

4º Princípio: infecção que ocorre como resultado das seguintes situações especiais

não é considerada hospitalar:

 

-infecção que está associada com uma complicação ou extensão de infecções já

presentes na admissão, exceto uma mudança no patógeno ou sintomas que sugiram a

aquisição de nova infecção;

-infecção em criança que é, sabidamente ou comprovadamente, adquirida por via

transplacentária (por exemplo: herpes simples, rubéola, citomegalovírus e sífilis) e torna-

se evidente imediatamente após o parto.

 

5º Princípio: exceto para poucas situações que são referidas nas definições, o

tempo específico durante ou após a hospitalização não é usado para determinar se uma

infecção é hospitalar ou comunitária. Logo, cada infecção será avaliada buscando uma

evidência que associe com a hospitalização.

 

Definição de termos:

 

Febre – temperatura axilar maior que 37,5° graus Celsius;

 

Hipotermia – temperatura axilar menor que 36° graus Celsius;

 

Hipotensão – pressão sistólica menor ou igual a 90mmHg em duas medidas dentro de um

intervalo mínimo de 1 hora;

 

Sorologia positiva – título aumentado de IgM ou aumento de 4 vezes no título de IgG para

um patógeno.

 

Códigos das Infecções Hospitalares

 

UTI INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

SUTI Infecção do trato urinário sintomática

ASB Bacteriúria assintomática

OUTI Outras infecções do trato urinário

SWI INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA

SKIN Infecção de ferida cirúrgica incisional

Sítio Infecção de ferida cirúrgica profunda

Específico segue 1 dos seguintes códigos: BONE,

BRST, CARD, DISC, EAR, EMET,

ENDO, EYE, GIT, IAB, IC, JNT, LUNG, MED, MEN,

ORAL, OREP, OUTI, AS,

SINU, ST, UR, VASC, VCUF

PNEU PNEUMONIA

PNEU Pneumonia

BSI INFECÇÃO DA CORRENTE SANGÜÍNEA

LCBI Infecção da corrente sangüínea laboratorialmente

Confirmada

CSEP Sepsis clínica

BJ INFECÇÕES DOS OSSOS E ARTICULAÇÕES

BONE Osteomielite

JNT Articulação ou Bursa

DISC Espaço discal

CNS INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

IC Infecção intracraneana

MEM Meningite ou Ventriculite

AS Abscesso espinhal sem meningite

CVS INFECÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

VASC Infecção arterial ou venosa

ENDO Endocardite

CARD Miocardite ou Pericardite

 

 

MED Mediastinite

EENT INFECÇÃO DOS OLHOS, OUVIDO, NARIZ

GARGANTA OU BOCA

CONJ Conjuntivite

EYE Ocular,exceto conjuntivite

EAR Ouvido, Mastóide

ORAL Cavidade oral (boca, língua ou gengiva)

SINU Sinusite

UR Trato respiratório alto, Faringite, Laringite, Epiglotite

GI INFECÇÃO DO SISTEMA GASTRINTESTINAL

GE Gastroenterite

GIT Trato gastrintestinal

HEP Hepatite

IAB Intra-abdominal

NEC Enterocolitete necrotizante

LRI INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO

BRON Exceto Pneumonia

Bronquite, Traqueobronquite, Traqueíte, sem evidência

de Pneumonia

Evidência de pneumonia

LUNG Outras infecções do trato respiratório baixo

REPR INFECÇÃO DO TRATO REPRODUTOR

EMET Endometrite

EPIS Epidiotomia

VCUF “Cuff” vaginal

OREP Outras infecções do trato reprodutor feminino ou

masculino

SST INFECÇÃO DE PELE E TECIDOS MOLES

SKIN Pele

ST Tecidos moles

DECU Úlcera de decúbito

BURN Queimadura

BRST Abscesso mamário ou mastite

UMB Onfalite

PUST Pustulose na criança

CIRC Circuncisão do recém-nascido

SYS INFECÇÃO SISTÊMICA

DY Infecção disseminada

 

 

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

 

 

INFECÇÃO Critério 1 Mais:

URINÁRIA

SINTOMÁTICA 1 dos seguintes: febre, urgência Urocultura com 100 000 ou

(UTI/SUTI) miccional, aumento da frequência

miccional, disúria ou dor

suprapúbica.

mais col/ml de urina com 1

ou no máximo 2 espécies

bacterianas.

Critério 2

2 dos seguintes: febre, urgência

miccional, aumento da frequência

miccional, disúria ou dor

suprapúbica.

Mais 1 dos seguintes:

piúria (10 pioc./campo)

teste do nitrito positivo

bacterioscopia positiva

2 uroculturas positivas p/ o

mesmo patógeno e c/ 100 ou

mais col/ml

urocultura positiva p/ 1 único

patógeno, c/ 100 000 col/ml

ou menos em paciente sob

antibioticoteratia adequada

diagnóstico clínico

médico inicia terapia

antimicrobiana adequada

Critério 3

Paciente com idade menor ou

igual a 1 ano com 1 dos

seguintes: febre, hipotermia,

apnéia, bradicardia, disúria,

letargia ou vômitos.

Mais:

Urocultura com 100 000 ou

mais col/ml de urina com 1

ou no máximo 2 espécies

bacterianas.

Critério 4

Paciente com idade menor ou

igual a 1 ano com 1 dos

seguintes: febre, hipotermia,

apnéia, bradicardia, disúria,

letargia ou vômitos.

Mais 1 dos seguintes:

a, b, c, d, e,f g ídem

critério 2

INFECÇÃO

URINÁRIA

ASSINTOMÁTICA

(UTI/ASB)

Critério 1

Presença de SVD 7 dias antes da urocultura sem sintomas

clínicos e urocultura com 100 000 ou mais col/ml com até 2

espécies bacterianas.

Critério 2

Ausência de SVD 7 dias antes da primeira de 2 uroculturas com

100 000 ou mais col/ml e, isolando não mais que 2 espécies

bacterianas. Ausência de sintomas clínicos.

Critério 1

Organismos isolados em cultura de fluido (exceto urina) ou

tecido do local afetado

 

 

Critério 2

Presença de abcesso ou outra evidência de infecção ao exame

direto (cirurgia ou exame histopatológio)

Critério 3

Presença de 2 dos sequintes:

febre, sensibilidade ou dor no

local afetado.

Mais 1 dos seguintes:

a) drenagem purulenta do

local afetado

b) hemocultura positiva

c) evidência radiográfica de

infecção (RX, TC , etc)

d) diagnóstico médico

e) médico inicia terapia

antimicrobiana adequada

Critério 4

Paciente com idade menor ou

iqual a 1 ano com 1 dos

seguintes: febre, hipotermia,

apnéia, bradicardia, letargia ou

vômitos.

 

INFECÇÕES DE FERIDA CIRÚRGICA

 

 

INCISIONAL

(SWI/SKIN)

Critério 1

Ocorre nos primeiros 30

dias

pós-cirúrgicos e envolve

pele,

subcutâneo, musculatura da

fáscia

Mais 1 dos seguintes:

Drenagem purulenta da incisão

ou do tecido do dreno colocado

acima da fáscia.

Cultura positiva de fluido de

ferida fechada primariamente.

Abertura de ferida pelo

cirurgião por suspeita de

infecção, exceto se a cultura é

negativa.

Diagnóstico de infecção pelo

cirurgião ou médico assistente.

PROFUNDA

(SWI// Ver código

Critério 1

Ocorre nos primeiros 30 dias

pós-cirúrgicos. Se houver

implante de prótese pode

ocorrer no primeiro ano.

Envolve a fáscia ou estruturas

abaixo dela

Mais 1 dos seguintes:

Drenagem purulenta abaixo da

fáscia.

Deiscência de feridas

espontânea ou abertura pelo

cirurgião ou quando o paciente

tem febre e/ou dor ou edema

 

 

específico do localizado, exceto se a cultura

sítio afetado) for negativa.

Abscesso ou outra infecção

visualizada diretamente durante

cirurgia ou exame

histopatológico.

Diagnóstico de infecção pelo

cirurgião.

 

Pneumonia

 

PNEUMONIA

(PNEU)

Critério 1

Percussão:

macicez/submacicez

Ausculta:estertores creptantes

e Subcreptantes;

Mais 1 dos seguintes:

escarro purulento ou mudança da

característica do escarro;

hemocultura positiva;

cultura positiva de aspirado

transtraqueal, biópsia pulmonar ou

aspirado brônquico.

Critério 2

Raio X de tórax com um novo

ou progressivo infiltrado,

consolidação, cavitação ou

derrame pleural;

Mais 1 dos seguintes:

a.b.c. ídem critério 1

d) presença de vírus ou antígeno em

secreção respiratória

e) sorologia positiva

evidência histopatológica de

pneumonia

Critério 3

Paciente com idade menor ou

igual a 1 ano com 2 dos

seguintes: apnéia, taquipnéia,

bradicardia, sibilos, roncos ou

tosse.

Mais 1 dos seguintes:

aumento da produção de secreção

respiratória;

escarro purulento ou mudança da

característica do escarro;

hemocultura positiva;

cultura positiva de aspirado

transtraqueal, biópsia pulmonar ou

aspirado brônquico;

presença de vírus ou antígeno em

secreção respiratória;

sorologia positiva;

evidência histopatológica de

pneumonia.

Critério 4

Paciente com idade menor ou

igual a 1 ano com um RX de

tórax mostrando um infiltrado

novo ou progressivo

cavitação, consolidação ou

derrame pleural

Mais 1 dos seguintes:

a,b,c,d,e,f,g, ídem critério 3

 

 

INFECÇÕES PRIMÁRIAS DA CORRENTE SANGUÍNEA

 

 

SEPSIS

LABORATORIALMENTE

CONFIRMADA

(BSI/LCBI)

Critério 1

Isolamento de patógeno na hemocultura não relacionado com

infecção em outro sítio

Critério 2

Presença de um dos

seguintes achados clínicos:

febre, calafrios ou

hipotensão.

Mais 1 dos seguintes:

2 hemoculturas colhidas em

momentos distintos e positivas para

contaminantes de pele e o organismo

não está relacionado com infecção em

outro sítio;

hemocultura positiva para

contaminante de pele em paciente

com acesso intravascular e o médico

inicia terapia antimicrobiana

adequada;

teste de antígeno positivo no sangue

e patógeno não está relacionado com

infecção em outro sítio.

Critério 3 Mais 1 dos seguintes:

Paciente com idade menor

ou igual a 1 ano com um dos

seguintes: febre, hipotermia,

apnéia ou bradicardia.

a,b,c ídem critério 2

SEPSIS

CLÍNICA

(BSI/CSEP)

Critério 1

Um dos seguintes sinais e

sintomas sem outra causa

conhecida: febre, hipotensão

e oligúria.

Mais todos os seguintes:

hemocultura negativa ou não

realizada;

nenhuma infecção aparente em outro

local;

médico institui terapia antimicrobiana

adequada para sepsis.

Critério 2

Paciente com idade menor

ou igual a 1 ano com 1 dos

seguintes sinais e sintomas

sem outra causa conhecida:

febre, hipotermia, apnéia ou

bradicardia

Mais 1 dos seguintes:

a,b,c ídem critério 1

 

 

INFECÇÕES DOS OSSOS E ARTICULAÇÕES

 

 

OSTEOMIELITE

Critério 1

Cultura positiva de material ósseo.

Critério 2

Evidência de infecção durante cirurgia ou por exame

histopatológico.

Critério 3 Mais 1 dos seguintes:

(BJ/BONE)

2 dos seguintes achados

clínicos sem outra causa

a) hemocultura positiva;

b) teste de antígeno positivo

conhecida: febre, edema, no sangue;

calor, dor ou drenagem de c) evidência radiológica de

secreção infecção.

INFECÇÃO

Critério 1

Cultura positiva de fluido articular ou de material de biópsia

sinovial.

Critério 2

Evidência de infecção durante cirurgia ou exame

histopatológico.

Critério 3 Mais 1 dos seguintes:

DA 2 dos seguintes achados a) bacterioscopia positiva

clínicos sem outra causa (GRAM);

BURSA E conhecida: dor articular, b) teste de antígeno positivo

edema, calor, derrame no sangue, urina ou

ARTICULAÇÃO articular ou limitação de líquido articular;

(BJ/JNT)

movimento c) perfil celular e químico do

líquido articular compatível

com infecção e não está

relacionado com a doença

reumatológica;

evidência radiológica de

infecção.

INFECÇÃO

DO

ESPAÇO

INTERVERTEBRAL

(BJ/DISC)

Critério 1

Cultura positiva do fluido articular ou do tecido envolvido obtido

por cirurgia ou punção.

Critério 2

Evidência de infecção durante cirurgia ou por exame

histopatológico.

Critério 3

Febre sem outra causa conhecida ou dor no local envolvido e

evidência radiológica de infecção

Critério 4

Febre sem outra causa conhecida, dor no local e teste de

antígeno positivo no sangue ou urina

 

 

INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

 

 

INFECÇÃO

INTRACRANIANA

Abscesso cerebral

infecção epidural

ou subdural e

encefalite

(CNS/IC)

Critério 1

Cultura positiva de tecido cerebral ou dura-máter.

Critério 2

Abscesso ou evidência de infecção durante cirurgia ou exame

histopatológico.

Critério 3

2 dos seguintes achados

clínicos sem outra causa

conhecida: febre, cefaléia,

tonteira, sinais

neurológicos localizados,

alteração do nível de

consciência ou confusão e

médico institui terapia

antimicrobiana adequada.

Mais 1 dos seguintes:

visualização de organismo ao exame

microscópico de tecido cerebral ou abscesso

obtido por aspiração ou biópsia durante cirurgia

ou autópsia;

teste de antígeno positivo na urina ou sangue;

evidência radiológica de infecção;

sorologia positiva.

Critério 4

Paciente com idade menor

ou igual a 1 ano com 2 dos

seguintes achados clínicos

sem outra causa

conhecida: febre,

braquicardia, hipotermia,

apnéia, sinais neurológicos

localizados ou alteração do

nível de consciência e

médico inicia terapia

antimicrobiana adequada.

Mais 1 dos seguintes:

a,b,c,d, ídem critério 3.

Critério 1

Cultura de líquor positiva.

MENINGITE Critério 2 Mais 1 dos seguintes:

1 dos seguintes achados aumento de células brancas e proteínas e/ou

OU clínicos sem outra causa

conhecida: febre, cefaléia,

diminuição de glicose no líquor;

visualização de organismo ao Gram;

VENTRICULITE rigidez nucal, sinais hemocultura positiva;

meníngeos, sinais dos teste de antígeno positivo no sangue, líquor ou

nervos craneanos ou urina;

(CNS/MEN) irritabilidade e médico sorologia positiva

inicia terapia

antimicrobiana adequada.

 

 

Critério 3

Paciente com idade menor

ou igual a 1 ano sem outra

causa conhecida: febre,

apnéia, hipotermia,

bradicardia, rigidez nucal,

sinais meníngeos, sinais

do nervos cranianos ou

irritabilidade e médico

inicia terapia

antimicrobiana adequada

Mais 1 dos seguintes:

a,b,c,d,e ídem critério 2

ABSCESSO

ESPINHAL

SEM

MENINGITE

Critério 1

Cultura positiva do abscesso no espaço epidural ou subdural.

Critério 2

Evidência de abscesso no espaço epidual ou subdural espinhal durante

cirurgia ou exame histopatológico ou autópsia.

Critério 3 Mais 1 dos seguintes:

1 dos seguintes achados hemocultura positiva

(sem envolver o

líquor ou estrutura

óssea adjacente)

(CNS/AS)

clínicos sem outra causa

conhecida; febre, dor

espinhal,

comprometimento local,

radiculite, paraparesia ou

evidência radiológica de abscesso espinhal

paraplegia e médico inicia

terapia antimicrobiana

adequada.

 

INFECÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

 

 

INFECÇÃO

DO SISTEMA

ARTERIAL

OU VENOSO

(CVS/VASC)

Critério 1

Cultura positiva de artérias ou veias removidas durante cirurgia e

hemocultura negativa ou não realizada.

Critério 2

Evidência de infecção do sítio vascular envolvido durante cirurgia ou por

exame histopatológico.

Critério 3

1 dos seguintes achados

clínicos: febre, dor, calor,

ou eritema no sítio

vascular envolvido.

Todos os seguintes:

cultura de ponta de cateter pelo método

semiquantitativo com mais de 15 colônias;

hemocultura negativa ou não realizada.

Critério 4

Drenagem purulenta no sítio vascular envolvido e hemocultura negativa ou

não realizada.

 

 

Critério 5

Paciente com idade

menor ou igual a 1 ano

com 1 dos

seguintes:febre,

hipotermia, apnéia,

bradicardia, letargia, dor,

eritema ou calor no sítio

vascular envolvido.

Todos os seguintes:

a,b, ídem critério 3.

ENDOCAR-DITE

EM

VÁLVULA

NATURAL

OU

PROSTÉTICA

(CVS/ENDO)

Critério 1

Cultura positiva de válvula ou vegetação

Critério 2

2 dos seguintes critérios

sem outra causa

conhecida: febre, início

ou mudança dos

murmúrios, fenômenos

embólicos,

manifestações cutâneas

(petéquias, sufusões

hemorrágicas, nódulos

subcutâneos dolorosos),

insuficiência cardíaca

congestiva ou distúrbio

de condução cardíaco e

médico inicia terapia

antimicrobiana

adequada

Mais 1 dos seguintes:

2 hemoculturas positivas

organismo visto ao Gram da válvula quando é

negativa ou não foi realizada

visualização de vegetação durante cirurgia ou

autópsia

teste de antígeno positivo no sangue ou urina

evidência de nova vegetação ao ecocardiograma

Critério 1

Paciente com idade

menor ou igual a 1 ano

com 2 ou mais dos

seguintes sem outra

causa conhecida: febre,

hiportermia, apnéia,

bradicardia, início ou

mudança de murmúrio,

embolia pulmonar,

manifestações

cutâneas, insuficiência

cardíaca congestiva ou

distúrbio de condução

cardíaca e médico inicia

terapia antimicrobiana

adequada

Mais 1 dos seguintes:

a, b, c, d, e ídem critério 2

 

 

MIOCARDITE

OU

PERICARDITE

(CVS/CARD)

Critério 1

Cultura positiva de tecido pericárdico ou fluido obtido por punção ou durante

cirurgia

Critério 2

2 dos seguintes sem outra

conhecida: febre, dor torácica,

pulso paradoxal ou aumento do

coração

Mais um dos seguintes:

ECG com alterações compatíveis com

miocardite ou pericardite

Teste do antígeno positivo no sangue

Sorologia positiva com ou sem isolamento

de vírus na faringe ou nas fezes

Evidência de miocardite ou pericardite ao

exame histopatológico de tecido cardíaco

Evidência de derrame pericárdico ao

ecocardiograma, TC, angiografia ou outras

evidências radiológicas de infecção.

MEDIASTINITE

(CVS/MED)

(CVS/MED)

Critério 1

Cultura positiva de tecido mediastinal ou de fluido obtido durante cirurgia ou

punção.

Critério 2

Evidência de midiastinite visualizado durante cirurgia ou por exame

histopatológico.

Critério 3

1 dos seguintes: febre, dor

torácica ou instabilidade do

esterno.

Mais 1 dos seguintes:

drenagem purulenta na área mediastinal;

hemocultura positiva ou cultura positiva

de líquido da área mediastinal;

alargamento do mediastino visualizado ao

raio x.

Critério 4

Pacientes com idade menor ou

igual a 1 ano com 1 dos

seguintes: febre, hipotermia,

apnéia, bradicardia ou

instabilidade do esterno.

Mais 1 dos seguintes:

a,b,c, ídem critério 3

 

 

INFECÇÕES DOS OLHOS, NARIZ, GARGANTA E BOCA

 

 

CONJUNTIVITE

(EENT/CONJ)

Critério 1

Cultura positiva de exsudato purulento obtido da cunjuntiva ou tecidos

contíguos como pálpebras, córnea, glândulas de meibomian ou glândulas

lacrimais.

Critério 2

Dor ou eritema na cunjuntiva

ou ao redor dos olhos.

Mais 1 dos seguintes:

a) visualização de microrganismos ao Gram;

b) presença de exsudato purulento;

teste de antígeno positivo em exsudato ou

raspado da cunjuntiva;

visualização de células gigantes multinucleadas

à micrsopia do exsudato ou raspado

cunjuntival;

cultura positiva p/ vírus no exsudato cunjuntival

sorologia positiva.

OUTRAS

INFECÇÕES

OCULARES

(exceto

conjuntivite)

(EENT/EYE)

Critério 1

Cultura positiva de líquido da câmara anterior ou posterior ou humor vítreo.

Critério 2

2 dos seguintes sem outra

causa conhecida: dor ocular,

distúrbio visual .

Mais 1 dos seguintes:

diagnóstico médico;

teste de antígeno positivo no sangue;

hemocultura positiva.

OTITE

EXTERNA

(EENT/EAR)

Critério 1

Cultura positiva de drenagem purulenta do canal auditivo.

Critério 2

1 dos seguintes: febre, dor, hiperemia, ou drenagem purulenta do canal

auditivo e bacteriscopia positiva (Gram) da drenagem purulenta.

OTITE

MÉDIA

(EENT/EAR)

Critério 1

Cultura positiva de fluido do ouvido médio obtido por timpanocentese ou

cirurgia.

Critério 2

2 dos seguintes: febre, dor do tímpano, inflamação, retração ou diminuição da

mobilidade o tímpano ou fluido atrás do tímpano

OTITE

INTERNA

(EENT/EAR)

Critério 1

Cultura positiva de fluido do ouvido interno obtido durante cirurgia

Critério 2

Diagnóstico médico

MASTOIDETE

(EENT/EAR)

Critério 1

Cultura positiva de drenagem purulenta do mastóide

 

 

Critério 2

2 dos seguintes sem outra

causa conhecida: febre, dor,

desconforto, hiperemia,

cefaléia ou paralesia facial.

Mais 1 dos seguintes:

bacterioscopia positiva (Gram) de material

purulento do mastóide, teste de antígeno

positivo no sangue.

INFECÇÃO

CAVIDADE

ORAL

Critério 1

Cultura positiva de material purulento de tecidos ou cavidade oral

Critério 2

Abscesso ou evidência de infecção da cavidade oral visualizada ao exame

direto, cirurgia ou exame histopatológico

Critério 3 Mais 1 dos seguintes:

(boca, língua,

gengiva)

1 dos seguintes: abscesso,

ulcerações ou placas

esbranquiçadas elevadas

bacterioscopia positiva (Gram);

coloração positiva pelo KOH;

visualização de células gigantes multinucleadas

(eent/oral)

em mucosa inflamada ou

placas em mucosa oral

ao exame microscópio de raspados de mucosa;

teste de antígemo positivo em secreções orais;

sorologia positiva;

diagnóstico médico e terapia antifúngica tópica

ou oral.

SINUSITE

(EENT/SINU)

Critério 1

Cultura positiva de material purulento da cavidade sinusal.

Critério 2

1 dos seguintes: febre, dor

sobre os seios paranasais,

cefaléia, exsudato

purulento ou obstrução

nasal.

Todos os seguintes:

transluminação positiva;

evidência radiológica de infecção.

INFECÇÃO

DO TRATO

RESPIRATÓRIO

ALTO (faringite,

laringite e

epiglotite)

(EENT/UR)

Critério 1

2 dos seguintes: febre,

eritema de faringe, dor de

garganta, tosse, rouquidão

ou exsudato purulento na

garganta.

Mais 1 dos seguintes:

cultura prositiva do sítio específico;

hemocultura positiva;

teste de antígeno positivo no sangue ou

secreções respiratórias;

sorologia positiva;

diagnóstico médico.

Critério 2

Visualização de abscesso durante cirurgia ou exame histopatológico.

Critério 3

Paciente com idade menor ou

igual a 1 ano com 2 dos

seguintes: febre, hipotermia,

apnéia, bradicardia, coriza ou

exsudato purulento na

garganta.

Mais 1 dos seguintes:

a,b,c,d e ídem critério 1.

 

 

INFECÇÃO DO SISTEMA GASTROINTESTINAL

 

 

GASTROENTERITE

(GI/GE)

Critério 1

Início de diarréia aguda (fezes líquidas por mais de 12 h) com ou sem

vômitos ou febre e ausência de causa não infecciosas (Ex: teste

diagnóstico, drogas, exarcebação aguda de doença crônica, stress

psicológico).

Critério 2

2 dos seguintes, sem

outra causa

conhecida:

náusea, vômitos, dor

abdominal ou

cefaléia

Mais um dos seguintes:

coprocultura ou cultura de swab retal positiva;

detecção de patógeno entérico por exame

microscópio de rotina ou eletrônico;

detecção de patógeno entérico pela presença de

antígeno ou anticorpo nas fezes ou sangue;

evidência de patógeno entérico detectado por

alterações citopatológicas em cultura de tecido

(amostra de toxina);

sorologia positiva.

HEPATITE

(GI/HEP)

Critério 1

2 dos seguintes, sem

outra causa

conhecida: febre,

anorexia, náusea,

vômito, dor

abdominal, icterícia

ou história de

transfusão prévia

dentro dos 3 meses

anteriores

Mais 1 dos seguintes

a) teste de antígeno ou anticorpo positiva para

vírus A,B ou delta da Hepatite;

b) função hepática alterada (transaminase,

bilirrubina);

detecção de citomegalovírus na urina ou

secreções

orofaríngeas.

ENTEROCOLITE

NECROTIZANTE

INFANTIL

(GI/NEC)

Critério 1

2 dos seguintes, sem

outra causa

conhecida: vômito,

distensão abdominal,

resíduos préalimentares

e sangue

persistente (micro ou

macroscópica) nas

fezes.

Mais 1 dos seguintes:

Pneumoperitônio;

“Pneumatose intestinalis”;

Alças do intestino delgado “rígidas”.

INFECÇÃO

DO TRATO

Critério 1

Abscesso ou outra evidência de infecção visualizada durante cirurgia ou

exame histopatológico.

 

GASTROINTESTIN

AL

 

(esôfago,

estômago,

intestino delgado,

intestino grosso,

reto)

 

Exceto

gastroenterite e

apendicite

 

 

Critério 2

2 dos seguintes sem

outra causa conhecida

e compatível com

infecção do órgão ou

tecido envolvido: febre,

náusea, vômito, dor

abdominal ou

desconforto

abdominal.

Mais 1 dos seguintes:

cultura positiva de secreção ou tecido obtido

durante cirurgia ou endoscopia ou dreno;

bacterioscopia positiva (Gram);

hemocultura positiva;

evidência radiológica de infecção;

achados patológicos ao exame endoscópio

(Ex.: esofagite por Cândida ou proctite).

INFECÇÃO

INTRAADBOMINAL

(vesícula biliar,

ductobiliar, figadoexceto

Hepatite

viral, baço,

pâncreas,

peritôneo, espaço

subfrênico e outras

áreas intraabdominais)

(GI/IAB)

Critério 1

Cultura positiva de material purulento obtido do espaço intra-abdominal

durante cirurgia ou punção

Critério 2

Abscesso ou outra evidência de infecção intra-abdominal visualizado

durante cirurgia ou exame histopatológico.

Critério 3

2 dos seguintes sem

outra causa

conhecida, :febre,

náusea, vômito, dor

abdominal ou icterícia.

Mais 1 dos seguintes:

cultura positiva de secreção de dreno;

bacterioscopia positiva;

hemocultura positiva ou evidência radiológica

de infecção.

 

INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO

 

 

Critério 1 Mais 1 dos seguintesINFECÇÕES Paciente sem evidência patógeno isolado de aspirado brônquico ou

clínica ou radiológica de aspirado transtraqueal;

DO TRATO pneumonia com 2 dos teste de antígeno positivo em secreção

seguintes: febre, tosse, respiratória.

RESPIRATÓRIO início ou aumento da

produção de escarro,

BAIXO roncos e sibilos.

(exceto

pneumonia)

(LRI/BRON)

 

 

Critério 2

Paciente com idade menor ou igual a 1 ano sem evidência clínica

ou radiológica de pneumonia e 2 dos seguintes sem outra

causa conhecida: febre, tosse, início ou aumento da produção

de escarro, roncos, sibilos, angústia respiratória, apnéia ou

bradicardia.

Mais 1 dos seguintes:

a, b, ídem critério 1

c) sorologia positiva

OUTRAS

INFECÇÕES

DO TRATO

RESPIRATÓRIO

BAIXO

(LRI/LUNG)

Critério 1

Organismo visto ao microscópio ou isolado de cultura de tecido ou fluido

pulmonar, incluido líquido pleural.

Critério 2

Abscesso pulmonar ou empiema visualizado durante cirurgia ou exame

histopatológico.

Critério 3

Visualização de abscesso cavitário ao exame radiológico do pulmão.

 

INFECÇÃO DO TRATO REPRODUTOR

 

 

ENDOMETRITE

Critério 1

Cultura positiva de fluído ou tecido do endométrio obtido durante

cirurgia, por punção ou por “brushing.”

(REPR/EMET) Critério 2

Drenagem purulenta do útero e 2 dos seguintes: febre, dor abdominal

ou desconforto uterino.

INFECÇÃO

NA

Critério 1

Drenagem purulenta da episiotomia.

EPISIOTOMIA

(REPR/EPIS)

Critério 2

Abscesso na episiotomia.

INFECÇÃO

Critério 1

Drenagem purulenta do “cuff” vaginal.

DO“CUFF”

VAGINAL

Critério 2

Abscesso no “cuff” vaginal.

(REPR/VCUR)

Critério 3

Cultura do fluido ou tecido obtido do “cuff” vaginal.

 

 

OUTRAS

INFECÇÕES

DO TRATO

REPRODUTOR

MASCULINO

OU

FEMINO

(epidídimo,

testículo,

próstata, vagina,

ovário,útero ou

outros tecidos

pélvicos)

(REPR/OREP)

Critério 1

Cultura positiva de tecido ou fluido afetado.

Critério 2

Abscesso ou outra evidência de infecção visualizado durante cirurgia ou

exame histopatológico.

Critério 3

2 dos seguintes: febre,

náusea, vômito, dor,

desconforto ou dusúria.

Mais 1 dos seguintes:

hemocultura positiva

diagnóstico médico.

 

INFECÇÃO DE PELE E TECIDOS MOLES

 

 

INFECÇÃO

DE PELE

(SST/ SKIN)

Critério 1

Drenagem purulenta , pústulas, vesículas ou bolhas.

Critério 2

2 dos seguintes no sítio afetado: dor localizada, edema,

hiperemia ou calor.

Mais 1 dos seguintes:

cultura positiva de aspirado ou drenagem do local afetado, se o

organismo é da flora normal da pele deve ser isolado 1 único

microrganismo;

hemocultura positiva;

teste de antígeno positivo no tecido ou sangue;

visualização de células gigantes multinucleadas ao exame

microscópico de tecido afetado;

sorologia positiva.

INFECÇÃO DE

TECIDOS MOLES

(fascite necrotizante, gangrena infecciosa,

celulite necrotizante, miosite infecciosa,

linfadenite ou linfangite)

(SST/ST)

Critério 1

Cultura positiva de tecido ou drenagem do sítio afetado.

Critério 2

Drenagem purulenta do sítio afetado.

Critério 3

Abscesso ou outra evidência de infecção visualizado durante

cirurgia ou exame histopatológico.

Critério 4

2 dos seguintes no local afetado:

dor ou desconforto localizado,

hiperemia, edema ou calor.

Mais 1 dos seguintes:

Hemocultura;

Teste de antígeno positivo no sangue ou urina;

Sorologia positiva.

INFECÇÃO

ÚLCERA DE

Critério 1

2 dos seguintes: hiperemia,

desconforto ou edema das bordas da ferida.

Mais 1 dos seguintes:

a) cultura positiva de fluido obtido por aspiração ou

biópsia de tecido obtido da

 

 

DECÚBITO

(SST/DECU)

borda da ferida;

b) hemocultura positiva.

INFECÇÃO

EM QUEIMADO

(SST/BURN)

Critério 1

Mudança do aspecto ou característica da queimadura tal como

delimitação da escara ou mudança da cor da escara para marrom,

preto ou violáceo ou edema da borda da ferida e exame histológico de

biópsia da ferida mostrando invasão de organismos em tecido viável

adjacente.

Critério 2

Mudança do aspecto ou característica  da queimadura tal como delimitação da

escara, mudança da cor da escara para marrom, preto ou violáceo ou edema na

borda da ferida.

Mais 1 dos seguintes:

hemocultura positiva;

isolamento de vírus herpes simples, identificável histologicamente por

microscopia eletrônica ou óptica ou visualização de partículas virais por

microscopia eletrônica de biópsia ou raspados da lesão.

Critério 3

Paciente queimado com 2 dos sequintes: febre ou hipotermia,

hipotensão, oligúria, hiperglicemia sob nível tolerável de dieta c/ carboidrato

prévio ou confusão mental.

Mais 1 dos seguintes:

exame histopatológico de biópsia da ferida mostrando invasão de organismos em

tecido viável adjacente.

b) b, c , ídem critério 2

ABSCESSO

DE

MAMA OU

MASTITE

(ST/BREST)

Critério 1

Cultura positiva de tecido mamário ou fluido obtido da drenagem da

incisão ou punção.

Critério 2

Abscesso de mama ou outra evidência de infecção visualizada

durante cirurgia ou exame histopatológico.

Critério 3

Febre, inflamação local de mama e diagnóstico médico.

ONFALITE

DO RECÉM

NASCIDO (idade menor

Ou igual

A 30 dias)

(ST/OMB)

Critério 1

Eritema e/ou drenagem seros

No umbigo.

Mais 1 dos seguintes:

cultura positiva de drenagem ou punção;

hemocultura positiva.

Critério 2

Eritema e drenagem purulenta no umbigo.

PUSTULOSE

NA

CRIANÇA

Critério 1

Criança com pústula e diagnóstico médico.

 

(idade menor

ou igual

a 1 ano)

(ST/PUST)

 

 

Critério 2

Médico inicia terapia antimicrobiana adequada

INFECÇÃO

Critério 1

Recém-nascido com drenagem purulenta na circuncisão

NA

CIRCUNSCIAÇÃO

NO

RECÉM NASCIDO

(idade menor ou igual a 30 dias )

(ST/CIC)

Critério 2

Recém-nascido 1 dos seguintes : eritema, edema ou

desconforto no local da circuncição e cultura do sítio

Critério 3

Recém-nascido apresenta 1 dos seguintes: eritema, edema

ou desconforto no local da circuncisão, cultura positiva para

contaminante de pele e diagnóstico médico. Inicia antimicrobiano adequado.

 

 

Bibliografia Básica Utilizada

 

1) Fernandes AT (ed). Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. São

Paulo, 2001p. Atheneu, 2000.

2) Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 1565p.

Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

3) Bennett JV, Brachman PS (ed). Hospital Infections. Philadelphia, 778p. Lippincott

Raven, 1998.

4) Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, 1266p.

Williams & Wilkins, 1997.

5) Monografias da APECIH - Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção

Hospitalar

6) Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J

Infect Control 16:128-140, 1988.

FONTE: Anvisa

 

Contatos

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