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Principais Síndromes Infecciosas Hospitalares - Anvisa

Principais Sindromes Infecciosas Hospitalares

Provida Provendo Soluções Preservando Vidas. Eficiente Contra Bactérias, Vírus e Fungos. Prevenção deveria ser Obrigação!

 

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar

Principais Síndromes Infecciosas Hospitalares

 

 

Caderno B

Principais Síndromes

Infecciosas Hospitalares

 

 

AGÊNCIA NACIONAL DE

VIGILÂNCIA SANITÁRIA

 

 

 

Diretor-Presidente

 

Gonzalo Vecina Neto

 

Diretores

 

Luiz Carlos Wanderley Lima

Luiz Felipe Moreira Lima

Luiz Milton Veloso Costa

Ricardo Oliva

 

Adjunto:

 

Claudio Maierovitch P. Henriques

 

Gerente-Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde

 

Lucila Pedroso da Cruz

 

 

Chefe da Unidade de Controle de Infecção em Serviços de Saúde

 

Glória Maria Andrade

 

Equipe Técnica:

 

Eni Rosa Borba Mesiano

Maria do Carmo Freitas da Costa

Maria do Carmo Ramalho Rodrigues de Almeida

 

Coordenação geral:

Consultor em Controle de Infecção Hospitalar

 

 

Antonio Tadeu Fernandes

 

Colaboradores:

 

Adolfo Edison Manrique

Ana Paola Castagnari

Anna Sara Levyn

Carlos Emílio Levy

Esperança Santos de Abreu

Fernando Aurélio Calligaris Galvanese

Kazuko Uchikawa Graziano

Lara Gurgel Fernandes Tavora

Lígia Bueno Assumpção

Luis Carlos Barradas Barata

Maria Cristina Gabrielloni

Maria Olivia Vaz Fernandes

Martha Oliveira Ramalho

Mônica Velhote

Rúbia Aparecida Lacerda

Talib Moysés Moussallem

 

Edição de Design Gráfico

Gerência de Comunicação Multimídia

E-mail: Este endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo.

Site: www.anvisa.gov.br

 

 

Copyright@ ANVISA, 2000

 

Apresentação

 

Historicamente, no Brasil, o Controle das Infecções Hospitalares teve seu marco

referencial com a Portaria MS nº 196, de 24 de junho de 1993, que instituiu a implantação

de Comissões de Controle de Infecções Hospitalares em todos os hospitais do país,

independente de sua natureza jurídica .

 

Na ocasião, o Ministério da Saúde optou por treinar os profissionais de saúde

credenciando Centros de Treinamento (CTs) para ministrar o Curso de Introdução ao

Controle de Infecção Hospitalar.

 

Atualmente, as diretrizes gerais para o Controle das Infecções em Serviços de

Saúde são delineadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), na

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde , através da Unidade de Controle

de Infecções em Serviços de Saúde (UCISA), e novo impulso tem sido dado no sentido de

enfrentar a problemática das infecções relacionadas à assistência .

 

Com a finalidade de capacitar profissionais de saúde para o controle das infecções

em serviços de saúde, a Anvisa está apresentando o Curso Básico de Controle de

Infecção Hospitalar, elaborado conforme orientações das legislações pertinentes à

matéria.

 

O curso é composto de uma série de 5 cadernos e um manual do monitor,

constando de uma parte teórica e outra de exercícios de reforço, com carga horária total

de 40 horas/aula.

 

O objetivo é oferecer subsídios aos profissionais da área da saúde que garantam o

desenvolvimento das atividades voltadas para o Controle das Infecções Hospitalares,

beneficiando a sociedade através do uso de medidas de proteção e promoção à saúde.

 

Sugerimos que os temas desenvolvidos sejam aprofundados, complementados e

adequados a cada realidade local. Esse constitui nosso maior esforço.

 

É importante que nessa trajetória, em busca do avanço nos conhecimentos sobre o

assunto, sejam estabelecidas parcerias visando uma cooperação técnica e a

interdisciplinaridade nas ações.

 

Gonzalo Vecina Neto

 

 

Curso Básico de Controle de Infecção Hospitalar

 

Caderno A: Epidemiologia para o Controle de Infecção Hospitalar

 

Caderno A 1: Conceitos e Cadeia Epidemiológica das Infecções Hospitalares

Caderno A 2: Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares

Caderno A 3: Controle e Investigação de Surtos de Infecção Hospitalar

Caderno A 4: Conceitos e Critérios Diagnósticos das Infecções Hospitalares

 

Caderno B: Principais Síndromes Infecciosas Hospitalares

 

Caderno B 1: Infecção do trato urinário, sítio cirúrgico e pneumonia

Caderno B 2: Infecção do acesso vascular, corrente sangüínea. Infecção em pacientes

especiais (queimados, renais crônicos e neonatos)

 

Caderno C: Métodos de Proteção Anti-infecciosa

 

Caderno C 1: Limpeza, Esterilização e Desinfecção de Artigos e Anti-sepsia

Caderno C 2: Precauções Padrão, Isolamento e Saúde Ocupacional

 

Caderno D: Microbiologia Aplicada ao Controle de Infecção Hospitalar

 

Caderno D 1: Antimicrobianos e o controle de infecção

Caderno D 2: Laboratório de Microbiologia

 

Caderno E: Programa do Controle de Infecção Hospitalar

 

Caderno E 1: Setores de Apoio e o Controle de Infecção Hospitalar

Caderno E 2: Organização do Controle de Infecção Hospitalar

 

Manual do Monitor

 

Pré teste de Avaliação

Gabarito

 

 

Sumário

 

Caderno B: Principais Síndromes Infecciosas Hospitalares

 

Caderno B 1

Infecção do trato urinário, sítio cirúrgico e pneumonia 07

Caderno de Respostas 35

Caderno B 2:

Infecção do acesso vascular, corrente sangüínea. Infecção em pacientes

especiais (queimados, renais crônicos e neonatos)

40

Caderno de Respostas 57

Bibliografia 62

 

 

Caderno B1

 

 

Infecção do trato urinário, sítio cirúrgico e pneumonia

 

 

 

Infecção do Trato Urinário

 

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das doenças mais freqüentes na

população adulta, cerca de 3 a 4 % das consultas médicas anuais em mulheres são

devidas a queixas de disúria, urgência e freqüência miccional. Em pediatria, é a

segunda infecção mais freqüente, sendo superada apenas por infecções de trato

respiratório. No hospital, as ITU acometem 2% dos pacientes internados, sendo

responsáveis por 35% a 45% das infecções hospitalares. O cateter vesical foi

introduzido em 1927 por Frederic Foley e, desde então, cerca de 5 milhões de

pessoas utilizam diariamente estes cateteres. Aproximadamente 80% dos pacientes

que contraem ITU nos hospitais fazem uso de cateteres urinários. Mesmo com

emprego de técnica adequada de inserção do cateter vesical e uso de sistema de

drenagem fechado, a colonização da urina na bexiga irá ocorrer em torno de 50%

dos pacientes após 10 a 14 dias de cateterização. Destes pacientes, cerca de 1 a

3% terão bacteremia com germes provenientes do trato urinário. O cateter urinário

está associado a um risco de mortalidade 3 vezes maior nos hospitais e casas de

repouso. A sondagem vesical pode ser de curta duração (até 7 dias), de duração

intermédiaria (de 7 a 30 dias) e de longa duração(superior a 01 mês).

 

Os mecanismos de defesa do trato urinário garantem a sua esterilidade, exceto

na porção distal da uretra. A urina possui atividade antibacteriana, a despeito de ser

considerada um bom meio de cultura, devido seu baixo pH (< 5,5), extremos de

osmolaridade e alta concentração de uréia, que inibem o crescimento da maioria das

bactérias colonizadoras e de muitos patógenos. O fluído prostático, que contém

zinco, lisozima, lactoferrina e IgA, na urina do homem torna ainda mais difícil o

desenvolvimento bacteriano. A proteína de Tamm-Horsfall é a proteína de origem

renal mais abundante na urina, sendo secretada pelas células da alça de Henle.

Esta possui uma ação no mecanismo de defesa por ligar-se aos receptores de

bactérias, como Enterobactérias, impedindo sua adesão às células epiteliais. Por

outro lado, a presença de glicose transforma a urina em um meio de cultura.

 

Bactérias ganham acesso no trato urinário por via ascendente, a partir da

contaminação do meato uretral; por via hematogênica, como nas infecções do cortex

renal causadas por S. aureus; ou por extensão direta, como na cistite associada a

 

 

fístula enterovesical. A via ascendente é a rota mais comum para que

microrganismos invadam o trato urinário a partir do exterior, mas para provocar

infecção necessitam primeiro vencer o fluxo de urina, que ocorre a aproximadamente

cada 4 horas. Invasores bem sucedidos, como Gonococo e as Clamídeas,

desenvolveram mecanismos especializados para sua fixação.

 

Anormalidades anatômicas ou fisiológicas que levam a um esvaziamento

incompleto da bexiga favorecem a infecções. Podemos citar as mal formações

congênitas, estreitamento uretral, hipertrofia prostática, divertículo de bexiga,

cistocele, refluxo uretrovesical ou vesicoureteral, patologias neurológicas

(poliomielite, tabes dorsalis, neuropatia diabética, lesão medular), e mais comumente

cálculos. Obstrução intrarenal pode ser ocasionada por várias doenças, como

nefrocalcinose, nefropatia úrica, nefropatia por analgésicos, doença renal policística,

nefropatia hipocalêmica e lesões renais da anemia falciforme. A estase pode

ocasionar hidroureter ou hidronefrose, que reduz drasticamente a função tubular

renal. A urina estagnada, como meio de cultura e a diminuição da função renal

limitando o acesso de antibióticos, dificultam o tratamento de infecções. Durante a

relação sexual a deformação da uretra e das estruturas adjacentes podem favorecer

a ocorrência de uretrites e cistites.

 

Evidentemente esta propagação de microrganismos é muito mais fácil na

mulher, pois esta apresenta uma uretra mais curta, com 5cm contra os 20cm da

uretra masculina. A localização do meato uretral feminino na vagina, ricamente

colonizada e mais próximo do anus, facilita a entrada de microrganismos no trato

urinário. Estas características anatômicas ao lado da ausência de fluído prostático,

explica porque as mulheres apresentam 14 vezes mais infecções comunitárias

urinárias quando comparadas com os homens.

 

Após o esvaziamento vesical persiste um pequeno filme de urina sobre a

superfície mucosa da bexiga. Mecanismos pouco conhecidos protegem contra a

multiplicação microbiana. Em sua parede observamos uma camada protetora de

muco, uma potencialidade de gerar resposta inflamatória crônica, produzir anticorpos

secretores e células imunes com capacidade fagocitária, que é inibida em casos de

estase urinária.

 

O principal fator de risco para infecções urinárias em pacientes hospitalizados é

a sonda vesical, que quebra vários mecanismos de defesa inespecíficos. A uretra é

dilatada, as glândulas periuretrais, que normalmente secretam substâncias

 

 

antimicrobianas, têm seus ductos bloqueados. O balão de retenção impede o

completo esvaziamento da bexiga, favorecendo a proliferação microbiana. O catéter

urinário permanece continuamente aberto criando a possibilidade de migração

bacteriana pelo seu lúmen, pelo fluxo retrógrado de urina em sistemas abertos de

drenagem ou mesmo pelo filme urinário que recobre sua superfície interna. Atuando

como corpo estranho, favorece a proliferação microbiana na interface de sua

superfície externa com a mucosa uretral. A maioria dos microrganismos que

invadem o sistema de drenagem urinário origina-se da contaminação perineal pela

flora fecal ou da transmissão cruzada provocada pela manipulação deste sistema

por mãos contaminadas. Uma simples drenagem de alívio, mesmo realizada em

condições assépticas, pode introduzir bactérias da uretra para a bexiga e produzir

infecções.

 

Um importante mecanismo de defesa na prevenção da ITU é a manutenção do

fluxo urinário desimpedido, sem obstruções. A maioria dos germes que causam ITU

provém do trato intestinal e podem alcançar o trato urinário por via ascendente. Nos

pacientes sondados, a contaminação ascendente se dá por via periuretral ou pelo

interior do cateter. Nos pacientes submetidos à drenagem urinária com sistema

aberto, a via intraluminal, via refluxo da urina do saco coletor para o trato urinário do

paciente é a forma mais comum de contaminação.

 

A duração do cateterismo é fator relevante para ocorrência de infecção urinária.

Entre pacientes admitidos sem bacteriúria, 10 a 20% terão ITU após o procedimento.

Este valor aumenta significativamente: para cada dia de permanência do cateter

com sistema fechado de drenagem, existe um risco estimado de 3% a 10% de se

contrair ITU, chegando a 50% no 15º dia e quase 100% em 30 dias.

 

A ITU hospitalar contribui para o aumento na permanência do doente no

hospital (em média, 2 dias), levando a um custo adicional de 600 dólares. É causa

direta de morte em 0,1% dos pacientes com infecção hospitalar (IH) e causa indireta

em 0,7%.

 

Pergunta 1:

Num hospital geral, a CCIH detectou que a ITU era a infecção hospitalar

predominante, especialmente nas enfermarias de lesados medulares e de

pacientes geriátricos (>80% de todas as infecções hospitalares). Analise esta

situação considerando:

 

 

Morbi-mortalidade associada ao evento

Tempo extra de hospitalização

Custos hospitalares

 

Entre os fatores de risco para bacteriúria, destacam-se:

 

-sexo feminino

-cateterização com sistema aberto de drenagem

-duração da cateterização (especialmente se a permanência do cateter for maior

que 6 dias)

-diabetes mellitus

-erros na indicação e na técnica de inserção e manipulação do cateter

A E. coli é o principal agente isolado das bacteriúrias hospitalares. Outras

bactérias como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Enterococcus

sp são agentes comuns de ITU em pacientes cateterizados por um curto período de

tempo (< 7 dias de cateterização). Nas últimas décadas, espécies de Candida vêm

emergindo como importantes agentes de ITU.

 

Pergunta 2:

Assinale verdadeiro ou falso:

( ) Ao contrário do que acontece na comunidade, os homens são mais

acomeidos por ITU hospitalares que as mulheres.

( ) O sistema de drenagem fechado com válvula anti-refluxo está claramente

associado a uma menor incidência de ITU hospitalar quando comparado com o

sistema aberto.

( ) A E. coli é o principal agente de ITU hospitalar, seguida por Staphylococcus

aureus em pacientes > de 60 anos.

 

 

 

( ) A maior parte das ITU hospitalares é adquirida por via ascendente e os

pacientes com diabetes mellitus constituem uma população de risco

aumentado para o evento.

 

Os sintomas de ITU hospitalar ocorrem em somente 30% das pacientes Estes

podem referir disúria, desconforto abdominal, urgência miccional, alteração na

característica da urina e febre.

 

A pielonefrite ocorre em menos do que 1% dos pacientes com bacteriúria R.

Cerca de 1% dos pacientes cateterizados desenvolverão bacteremia, especialmente

por Gram negativos R. Esta invasão da corrente sangüínea por Gram negativos tem

em 30 a 40% das vezes origem no trato urinário R.

 

Os critérios diagnósticos de ITU hospitalar pelo CDC estão relacionados no

anexo de Critérios Diagnósticos de Infecções Hospitalares.

 

A prevenção da ITU hospitalar envolve os seguintes aspectos:

 

-lavar as mãos antes e após o manuseio do sistema coletor

-usar, preferencialmente, sistema coletor fechado

-usar luvas quando do manuseio dos cateteres e do sistema

-prevenir o refluxo da urina através do cateter, usando, preferencialmente, sistema

com válvula anti-refluxo

-evitar que o sistema coletor de urina toque o chão

-indicar criteriosamente a cateterização vesical; retirar o cateter o mais

precocemente possível

-treinar a equipe profissional para a inserção do cateter

-manter o meato uretral limpo, destacando-se a higiene perineal

-usar fralda descartável, especialmente em mulheres; usar condons em homens,

como alternativa à cateterização

-utilizar cateterismo intermitente, especialmente em pacientes domiciliares.

Pergunta 3:

Diante do quadro apresentado na pergunta 1 desta seção, quais as medidas

preventivas que poderiam ser propostas pela CCIH para redução das ITUs

hospitalares entre pacientes lesados medulares e idosos?

 

 

 

O tratamento será baseado nos critérios de diagnóstico e sempre que

possível em urocultura e antibiograma.

 

Infecção do Sítio Cirúrgico

 

A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é uma das causas mais comuns de infecção

hospitalar na maioria dos hospitais. Estima-se que entre 14 e 16% de todas as

infecções hospitalares correspondam a infecções de sítio cirúrgico, sendo a terceira

causa mais freqüente de infecção hospitalar. O custo extra relacionado a estas

infecções situa-se entre U$ 2.000 e U$7.500 de acordo com estudos distintos. O

tempo de hospitalização de um paciente com infecção de sítio cirúrgico é acrescido,

em média, de 8 dias.

 

Para efeito diagnóstico, alguns critérios devem ser observados:

 

Tempo de observação - as infecções do sítio cirúrgico devem ser

diagnosticadas, no máximo, até 30 dias após o procedimento, se não houver

implantação de material protético. Na presença deste, a infecção será considerada

hospitalar se ocorrer até 1 ano após o ato cirúrgico.

 

Classificação – de acordo com a topografia, a ISC pode ser classificada em:

Infecção do sítio cirúrgico superficial - envolve somente a pele ou tecido celular

subcutâneo no local da incisão. Como exemplo, podemos mencionar a celulite periincisional.

 

 

Infecção do sítio cirúrgico profundo -envolve estruturas profundas da

parede, a fáscia e a camada muscular. Como exemplo, temos a fasceíte pós-

operatória.

 

Infecção do sítio cirúrgico em um órgão/espaço (cavidade) -envolve

qualquer parte da anatomia (órgão ou cavidade) aberta ou manipulada durante o

procedimento cirúrgico, com exceção da incisão de parede. São exemplos, a

meningite após manipulação do sistema nervoso central, a peritonite após cirurgia

abdominal e a endocardite após a troca de válvula cardíaca.

 

 

Pergunta 4

Em um hospital universitário, o Dr. Isaías, o chefe da Gastrocirurgia abordou a

CCIH por discordar das taxas de ISC encontradas em seu serviço. Segundo

ele, 80% das infecções encontradas foram diagnosticadas após a alta, todos

entre 15 e 28 dias após a cirurgia. Ele argumentou ainda, que tais infecções

estariam relacionadas aos cuidados com a ferida cirúrgica no ambiente

domiciliar. Como você analisa a questão?

 

A ISC é única em sua patogênese, pois o ato cirúrgico, além de romper a

barreira epitelial, desencadeia uma série de reações sistêmicas que facilitam a

ocorrência de um processo infeccioso, seja originado do campo operatório, de um

outro procedimento invasivo ou de um foco à distância. No campo operatório, ocorre

hipóxia, alteração do pH e deposição de fibrina. A hipóxia e a acidose dificultam a

migração dos neutrófilos e sua atividade microbiocida. Por sua vez, a deposição de

fibrina contribui com a patogênese da infecção, devido à sua habilidade em

seqüestrar bactérias e afetar os mecanismos locais de defesa. Evidentemente, se

durante o ato cirúrgico a ventilação do paciente for prejudicada ou ocorrer um

sangramento excessivo que acentue a deposição de fibrina, aumenta

significativamente o risco de um processo infeccioso.

 

As principais fontes de transmissão de infecção no paciente no centro cirúrgico

são: o paciente, os funcionários do Centro Cirúrgico, o ambiente e os materiais e

equipamentos. Entretanto, há que se considerar que cada uma dessas fontes têm

sua ordem de importância, dependendo das próprias condições do paciente e dos

procedimentos realizados.

 

Praticamente qualquer agente infeccioso pode ser responsável por ISC. Em

geral, elas são causadas por germes presentes colonizando a pele ou as mucosas

do próprio paciente, sendo freqüentemente polimicrobianas, em especial após

cirurgias abdominais. A freqüência relativa dos microorganismos pode sofrer

 

 

influência do antimicrobiano utilizado em esquemas profiláticos. Os cocos Grampositivos

são relativamente mais isolados em cirurgias limpas e as bactérias Gramnegativas

aeróbias e anaeróbias são mais comuns após procedimentos

contaminados ou potencialmente contaminados. O Staphylococcus aureus é

comumente isolado, principalmente em procedimentos que não exponham os

tecidos à flora visceral. O S. coagulase negativo é um importante agente em

cirurgias com implante de biomaterial.

 

Os critérios diagnósticos para notificação de ISC são encontrado no anexo

Critérios Diagnósticos de Infecção Hospitalar.

 

Pergunta 5

Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):

( ) Fatores como acidose e hipóxia prejudicam a atividade de neutrófilos e

podem influenciar no risco de aquisição de ISC.

( ) O ambiente e os equipamentos são as principais fontes de transmissão

de microorganismos durante a cirurgia.

( ) Bactérias Gram-positivas são os principais agentes de ISC,

independentemente do sítio operado.

 

 

Vários são os fatores de risco relacionados à ISC. Para alguns destes fatores

de risco, algumas medidas preventivas podem ser preconizadas:

Fatores relacionados ao paciente

 

Os próprios pacientes são os reservatórios mais importantes de

microrganismos causadores de infecções cirúrgicas, a partir de sua flora endógena

ou de agentes que estejam causando processos infecciosos ou colonizando

procedimentos invasivos. Dos fatores relacionados ao paciente, devem ser

lembrados:

 

Idade: os extremos de idade têm influência na taxa de infecção (maiores taxas

são encontradas em pacientes com menos de 1 ano e mais de cinqüenta anos).

Doença preexistente: admite-se que pacientes com múltiplas doenças preexistentes

têm maior probabilidade de contrair infecção. Por exemplo, paciente das classes III,

IV e V da classificação ASA apresentam, estatisticamente, incidência maior de

infecção. A presença de diabetes parece ser um fator de risco importante para

infecção, provavelmente devido a alterações na fisiopatologia da cicatrização, às

 

 

complicações vasculares e neuropáticas e aos efeitos inibitórios nos mecanismos de

defesa

 

Obesidade -a obesidade é um fator de risco comprovado para infecções. As

razões para esta susceptibilidade parecem ser a irrigação local do tecido adiposo

que é comprovadamente pouco vascularizada, associada a maior duração dos

procedimentos cirúrgicos e trauma da parede abdominal. Além disto, a área exposta

do paciente obeso à contaminação é bem maior, com a possível formação de

espaços mortos e com a utilização de sutura subcutânea para fechá-los.

 

Desnutrição -esta é uma variável que permanece incerta se age ou não como

fator de risco infeccioso. Muitas imunodeficiências são induzidas por má nutrição e

sua relação com desenvolvimento de infecção parece clara mas difícil de

demonstrar.

Tabagismo -O efeito do cigarro e seus produtos na taxa de infecção foi estudado

por alguns autores e parece haver uma correlação entre tabagismo e maior

probabilidade de aquisição de ISC sendo que há um discreto aumento das infecções

em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

 

Infecções fora do sítio operatório -as infecções em locais afastados do sítio

cirúrgico representam importante fator de risco. As infecções distantes,

especialmente as do trato urinário e do acesso vascular são consideradas um fator

de risco de infecção pós operatória, independentemente de qualquer outro fator,

havendo contra-indicação para cirurgias eletivas. Pacientes que necessitem realizálas

devem receber antibióticos efetivos para o controle do processo infeccioso,

mantidos por tempo suficiente para completar seu tratamento.

 

Uso de esteróides -vários trabalhos demonstram relação entre a sua

utilização e maiores taxas de infecção cirúrgica, porém outros não comprovam este

risco aumentado.

 

Entre os fatores relacionados à cirurgia, destacam-se:

 

Antibioticoprofilaxia – a ausência de antibioticoprofilaxia nos casos em que

seu emprego é indicado, é um fator de risco para ISC.

 

Classificação das cirurgias segundo o potencial de contaminação – este fator,

intrinsicamente relacionado ao tipo de cirurgia realizado, reflete que a contaminação

endógena é o mais importante fator para o desenvolvimento da ISC (Tabela 1). A

classificação é discutida no caderno A3.

 

 

Tabela 1 - Distribuição da taxa de ISC, conforme sua classificação.

 

Classificação Taxa de Infecção operatória

Ferida limpa 1 a 5%

Ferida limpa contaminada 3 a 11%

Ferida contaminada 10 a 17%

Ferida suja 27%

 

Retirada de pelos – a tricotomia aumenta o risco de ISC devido às lesões que

provoca na pele e, portanto, só deve ser realizada quando estritamente necessária,

num período inferior a duas horas antes do ato cirúrgico e, quando realizada nas

áreas de internação, deve preceder o banho; deve ser limitada a áreas em que o

pelo dificulte a visualização ou manipulação do campo operatório. Os aparelhos

elétricos são menos lesivos à pele que os aparelhos com lâmina; é discutível a

utilização de cremes depilatórios.

Preparo pré-operatório da pele – seu objetivo é reduzir o risco de ISC pela

contaminação da pele ao redor do sítio cirúrgico, num curto espaço de tempo e com

irritação mínima do tecido; em geral, recomendam-se soluções de amplo espectro,

com rápida atividade e que possuam ação residual. Os antissépticos mais utilizados

são o álcool (que constitue em alternativa para procedimentos de curta duração), os

iodóforos e a clorexidina. A seleção do produto deve considerar a sensibilidade do

paciente e as condições de sua pele evitando assim, reações adversas às

desejadas. A degermação deve ser feita com solução degermante de PVP-I ou

clorexidina, seguida por enxagüe com compressa embebida em água estéril ou soro

fisiológico. Após o enxágüe, a anti-sepsia deve ser feita através da fricção com

produto de mesmo princípio ativo, em veículo alcoólico e a solução deve secar

espontaneamente. Para anti-sepsia de mucosas, recomenda-se o uso de soluções

aquosas de anti-sépticos, realizando-se duas aplicações. Quanto à técnica de antisepsia,

recomenda-se que os movimentos de espalhamento do produto devam partir

da incisão para as áreas periféricas. Em relação ao banho do paciente no préoperatório,

recomenda-se que seja realizado na noite anterior à cirurgia, podendo

ser repetido no dia cirurgia; para este banho, pode-se usar sabão comum ou antiséptico,

se este for disponível.

Campos cirúrgicos -os campos cirúrgicos têm finalidade de manter a temperatura

do paciente e funcionam como barreira, prevenindo que sua a própria flora atinja o

 

 

campo operatório. Os tipos de campos incluem os de tecidos (reutilizáveis), os de

plásticos aderentes (com ou sem anti-séptico) e os de tecido-não-tecido

(descartáveis). Seja qual for o tipo de campo utilizado, é condição imprescindível que

sejam estéreis. Não existe consenso da importância do tipo de campo cirúrgico em

relação à possibilidade de surgimento de ISC.

Técnica cirúrgica -a técnica cirúrgica é um importante fator que interfere com a

cicatrização e a ocorrência de infecções do sítio operatório. Vários aspectos

relacionados à técnica cirúrgica merecem ser enfatizados: manutenção adequada da

hemostasia preservando-se uma adequada perfusão tecidual, prevenção da

hipotermia, manipulação cuidadosa dos tecidos, adoção de cuidados para se evitar

quebras de técnicas, remoção de tecidos desvitalizados, uso criterioso do

eletrocautério, utilização de materiais de suturas e drenos apropriados, erradicação

de espaços mortos e lavagem ou irrigação tópica da ferida de feridas consideradas

sujas ou contaminadas.

 

Enviar as taxas de infecção cirúrgica em procedimentos limpos para as equipes

 

-Embora seja praticamente impossível a observação direta da técnica cirúrgica, um

programa de vigilância que reporte a taxa de infecção por equipe, apresenta um alto

impacto na redução das infecções.

Drenos -os drenos representam uma porta de entrada para germes, sendo que a

decisão para a sua colocação deve ser baseada em um avaliação criteriosa; quando

utilizados, devem ser retirados tão logo a sua indicação cesse. Cuidados rigorosos

na sua manipulação, incluindo lavagem das mãos e sistemas fechados para

drenagem, devem ser adotados nas atividades de rotina com estes pacientes.

Instrumentais cirúrgicos -podem ser uma fonte de contaminação, quando mesmo

tendo sido esterilizados por método correto, a embalagem sofrer violação ou,

durante sua manipulação no ato cirúrgico, forem tocados por algum objeto

contaminado. Quando um procedimento é cancelado, todos os instrumentais que

foram desembrulhados, devem ser devolvidos para a central de esterilização para

reprocessamento.

Alguns problemas porém ainda podem ocorrer: embora não sejam

considerados procedimentos cirúrgicos NNISS, as videolaparoscopias podem

desencadear infecções, em decorrência do processamento inadequado do

equipamento, apesar de serem menos agressivas. Outro ponto importante são as

próteses, principalmente aquelas de origem não biológica. Nestes casos, pode

 

 

ocorrer aderência de microrganismos, especialmente o Staphylococcus coagulase

negativo ou contaminação intrínseca do próprio material, podendo levar até 1 ano

para desenvolver infecção. Uma medida de segurança adicional é uso das próteses

somente quando houver controle microbiológico com resultado negativo.

Duração da cirurgia – existe uma forte associação entre tempo de cirurgia e risco

de ISC. O risco de infecção é proporcional à duração do ato operatório, ou seja,

quanto mais longa a cirurgia, maior a taxa de infecção. A duração da cirurgia varia

de acordo com a complexidade do procedimento, dificultando a determinação do que

seria o “templo ideal”.

Perfuração de luvas -é evidente que quando se percebe uma luva perfurada, deve-

se trocá-la imediatamente, levando-se em conta a preocupação com a

biossegurança, bem como com a possibilidade de contaminação do paciente.

Transfusão de sangue – o risco menor parece ser menor quando se transfunde

sangue autólogo, mas ainda existem dúvidas sobre a importância de transfusões

como fator de risco para ISC.

Paramentação cirúrgica -Com a ênfase atual na proteção do funcionário contra

exposição com sangue e outras fluidos biológicos de pacientes, a busca pelo

material "ideal" para uso como barreira ganhou importância. O uso de máscaras

cirúrgicas, óculos protetores e gorros destinam-se especialmente à proteção dos

profissionais de saúde. O reforço de aventais em cirurgias onde o risco de respingos

de sangue e secreções é aumentado, bem como o uso de luvas duplas ou mais

resistentes em determinadas cirurgias ou sua troca em cirurgias prolongadas

também se apoiam em medidas de biossegurança. O uso de propés vem sendo

amplamente reconhecida como aspecto não fundamental para o controle de

infecção em centro cirúrgico, porém o seu uso protege o sapato dos cirurgiões

contra eventuais respingos. Entretanto, ainda não existem estudos conclusivos sobre

a melhor eficácia dos materiais mais modernos, em contraposição ao algodão,

principalmente com relação aos aventais cirúrgicos.

Lavagem das mãos e degermação -Recomenda-se que a duração da escovação

antes da primeira cirurgia deva ser feita de 3 a 5 minutos e de 2 a 3 minutos para as

subseqüentes. Tempos superiores são desnecessários, causando lesões abrasivas

de pele e risco de emergência de organismos das camadas mais inferiores da pele;

 

soluções degermantes a base de iodóforos ou clorexidina são aceitas como

anti-sépticos nesta situação.

 

 

Equipe cirúrgica – eventualmente, equipe cirúrgica pode ser apontada como fator

de risco de ISC, especialmente, se tiver entre seus integrantes portadores de alguns

patógenos específicos, tais como, S. aureus ou Streptococcus pyogenes. também

pode conter este agente e ser origem de infecção.

Ar ambiental -Ainda é polêmico o papel do ar ambiental na transmissão direta de

microrganismos e a ocorrência de ISC. Isso provavelmente se deve pelas inúmeras

variáveis de riscos e sua dificuldade de controle metodológico. No Brasil, a Portaria

n.1884/94 do Ministério da Saúde regulamentou a ventilação de Centro Cirúrgico e a

NBR 7256, citada nessa Portaria, regulamenta os filtros a serem utilizados, conforme

 

o tipo de cirurgia.

Planta física e fluxo de material e equipamentos - a circulação exclusiva para

elementos sujos e limpos em CC é considerada medida dispensável pela Portaria

1884/94. O seu transporte, desde que acondicionados corretamente, pode ser

realizado através de quaisquer ambiente, sem risco de contaminação.

Limpeza da sala de cirurgias – Entre os procedimentos cirúrgicos deve ser

realizada a limpeza do piso com água e tensoativo. Sem recomendação para o

emprego de desinfetantes nas superfícies fixas entre os procedimentos, na ausência

de sujidade visível. Aplicar um desinfetante aprovado pela ANVISA/MS, antes de um

novo procedimento cirúrgico, para a descontaminação de superfícies fixas ou

equipamentos que tiverem contato com sangue ou outro fluído corpóreo durante a

cirurgia. Aplicar diariamente no piso da sala cirúrgica, após o último procedimento,

um desinfetante aprovado pela ANVISA/MS. Não há necessidade de procedimentos

diferenciados de limpeza e desinfeção após procedimentos contaminados ou

infectados. Não deve ser utilizado capacho impregnado com desinfetantes na

entrada do centro cirúrgico, pois não contribui para redução de infecções.

Duração da hospitalização pré-operatória -quanto mais longa a internação antes

da cirurgia, maior será a incidência de infecção, comprovada em vários estudos.

Nesse sentido, o estímulo às cirurgias ambulatoriais ou a internação o mais próximo

possível da cirurgia têm se tornado medidas desejáveis.

 

 

Pergunta 6

Os argumentos da CCIH convenceram o Dr. Isaías. Reconhecendo que taxas

de ISC de seu serviço são elevadas, ele surge na sala da CCIH na segunda-

feira seguinte, com um pacote de medidas que, segundo ele, “resolverão todos

os problemas”. Discuta cada uma delas:

 

Os pacientes com infecções de outros sítios deverão ser tratados antes da cirurgia

eletiva; será solicitada urocultura para todos os pacientes, no pré-operatório.

Deverá ser estabelecida antibioticoprofilaxia com ceftriaxona e vancomicina para

todos os pacientes, a qual deverá ser mantida por 03 dias após a cirurgia.

A tricotomia deverá ser realizada em todo o corpo do paciente, em sala especial do

Centro Cirúrgico, com lâmina descartável.

Deverá ser prescrito banho diário para o paciente com hexaclorofeno durante 03

dias antes da cirurgia eletiva.

A taxa de ISC deverá ser calculada individualmente para cada cirurgião e afixada na

porta do vestiário.

Todos os drenos devem ser mantidos por 04 dias.

Os pacientes só poderão ter alta a partir do sétimo dia de pós-operatório, visando

uma melhor cicatrização da ferida cirúrgica.

Todos os cirurgiões deverão usar 02 aventais estéreis e respirador N95 e trocar de

luvas a cada uma hora; a escovação das mãos deverá ser realizada por 10 minutos.

Deverá ser realizada cultura ambiental e de superfícies nas tardes de sexta-feira; o

chão deverá ser desinfetado entre as cirurgias com fenol e deverá ser mantida uma

sala única para cirurgias infectadas.

 

 

Pneumonia Hospitalar

 

Introdução

 

As infecções do trato respiratório inferior estão sempre entre as três mais

importantes causas de infecção adquirida no ambiente hospitalar, juntamente com

as topografias do sítio cirúrgico e do trato urinário. O seu risco relativo está

relacionado com a complexidade do hospital, com o tipo de pacientes atendidos e

com o critério diagnóstico utilizado para sua caracterização. Com diagnóstico

baseado em critérios clínicos, sua taxa varia de 0,5% a 1% dos pacientes internados

 

 

em um hospital. Segundo dados do NNISS (National Nosocomial Infections

Surveillance System) conduzido pelo CDC (Centers for Disease Control and

Prevention), pneumonia é a segunda infecção hospitalar mais comum nos Estados

Unidos, representando 15 a 18% dos episódios, acometendo cerca de 250.000

pacientes por ano. É a mais importante causa de infecção nosocomial em pacientes

internados em unidade de terapia intensiva, com risco calculado para estes doentes

ser de 10 a 20 vezes maior, devida principalmente pela estreita relação existente

entre o desenvolvimento de pneumonia com entubação orotraqueal e uso de

aparelhos de assistência respiratória. Esta síndrome é a principal causa de morte

por infecção adquirida no hospital e infelizmente, é uma das infecções hospitalares

de difícil prevenção e sua incidência vem aumentando progressivamente.

 

Os maiores índices de pneumonia ocorrem em pacientes submetidos à

ventilação mecânica, sendo o risco nestes pacientes de 3 a 21 vezes maior do que

aqueles que não o são. Em um estudo, a taxa de pneumonia hospitalar em

pacientes não ventilados foi 0,9 por 1.000 pacientes/dia, para uma taxa de 20,6 por

 

1.000 pacientes/dia em respirador. Trabalhos sugerem que o risco de adquirir

pneumonia varia de 1 a 3% por dia nos pacientes submetidos a ventilação

mecânica.

Em estudo de prevalência de infecção hospitalar em 99 hospitais terciários

brasileiros localizados em capitais, foi verificada taxa de pneumonia de 4,5%,

representando 28,9% das infecções hospitalares (IH) apuradas, sendo esta a

principal causa de infecção hospitalar, seguida de infecção cirúrgica (2,4%), cutânea

(2,4%), urinária (1,7%), da corrente circulatória (1,6%) e de outros sítios (2,8%). As

unidades de terapia intensiva apresentaram as maiores prevalências, com a unidade

de terapia intensiva (UTI) pediátrica apresentando taxa de 21,9%, UTI adulto de

20,3% e UTI neonatal de 16,9%.

 

Grupos especiais de doentes apresentam incidência maior de infecção

respiratória hospitalar. Assim, pacientes com trauma torácico apresentam taxas

variando entre 20 e 25%; doentes com trauma craniano e internados em UTI

neurocirúrgica, taxas de 23 a 42,2%; grande queimado 14%; pacientes com câncer e

transplantados de medula óssea taxas de 20% e cirurgia torácica ou de abdômen

superior de 3,8 a 17,5%. O risco foi 38 vezes maior nos procedimentos cirúrgicos

tóraco-abdominais do que naqueles que envolviam outros sítios.

 

 

Uma das conseqüências importantes da pneumonia hospitalar para a

instituição é o aumento do tempo de internação, tanto em unidades de terapia

intensiva como em enfermarias. Estudos demonstraram que o tempo de internação

de um paciente que adquire esta infecção hospitalar pode prolongar-se de 4 a 9

dias, com custo extra de US$ 5.683 por episódio. Pacientes entubados com

pneumonia, ficam submetidos a este procedimento de 18 a 22 dias adicionais,

prolongando sua estadia hospitalar em 10 a 13 dias.

 

Anualmente a pneumonia nosocomial é responsável diretamente ou é causa

contribuinte para mais de 300.000 mortes nos EUA. A letalidade por pneumonia

hospitalar (taxa total de mortes em pacientes com pneumonia hospitalar, causadas

ou não pela doença) é de 28 a 55%, sendo muito mais significante do que aquelas

causadas por infecção do trato urinário e infecções cutâneas, calculadas em 1 a 4%.

A taxa de letalidade atribuída exclusivamente à doença, isto é a morte causada

diretamente pela pneumonia hospitalar, é estimada entre 13 e 43%. A letalidade dos

pacientes com pneumonia hospitalar em unidades de terapia intensiva é 2 a 10

vezes maior que a verificada para os pacientes sem pneumonia.

 

Fatores de Risco

 

O conhecimento dos fatores de risco para a pneumonia hospitalar é

fundamental para interferir na sua cadeia epidemiológica, estabelecendo um

conjunto de medidas para sua prevenção e controle. Infelizmente, não existe estudo

que inclua técnicas diagnósticas mais acuradas de pneumonia, como a

broncoscopia, associadas à análise multivariada dos fatores de risco. A maioria dos

trabalhos baseia-se essencialmente nos critérios clínicos e radiológicos. Os fatores

predisponentes mais fortemente associados foram a entubação traqueal e a

ventilação mecânica que aumentam de 3 a 21 vezes a probabilidade de pneumonia

hospitalar. De 25 a 40% dos pacientes sob ventilação mecânica por períodos

superiores a 48 horas, desenvolvem pneumonia, com alta letalidade. Por isso,

dividimos os fatores de risco de acordo com a presença ou não destes

procedimentos. Foram identificados como importantes em todos os pacientes, os

seguintes achados: doença pulmonar crônica; gravidade da doença; cirurgia torácica

ou abdominal superior; pacientes acima de 60 anos; aspiração de grande volume do

conteúdo gástrico; sonda naso-entérica e antibioticoterapia. Em pacientes não

 

 

ventilados, foram encontrados os seguintes fatores específicos: duração da cirurgia;

estado nutricional deficiente; terapia imunossupressora; queda do nível de

consciência; depressão dos reflexos das vias aéreas; doença neuromuscular; sexo

masculino; colonização da orofaringe com bacilos Gram negativos; esofagite de

refluxo e pneumonia prévia.

 

As pneumonias hospitalares associadas à ventilação mecânica podem ser

divididas em dois subgrupos. Os episódios que desenvolvem-se dentro de até 72

horas após a entubação traqueal são geralmente decorrentes da aspiração da

microbiota da orofaringe ocorrida durante este procedimento e geralmente são

causados por microrganismos de baixa resistência, destacando-se o Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus oxacilina sensível.

Após este período, os casos relacionam-se principalmente à própria ventilação

mecânica, sendo secundários à colonização das vias aéreas superiores e à

aspiração pulmonar das secreções contaminadas. Nestes casos destacan-se os

microrganismos resistentes, principalmente o S. aureus oxacilina resistente, as

enterobactérias e os bacilos Gram negativos não fermentadores, destacando-se a

Pseudomonas aeruginosa e o Acinetobacter spp.

 

Por outro lado, os fatores observados exclusivamente em pacientes sob

ventilação mecânica, incluíam: duração da ventilação mecânica; trauma severo de

crânio; monitorização da pressão intra-craniana; reentubação; entubação de

emergência; terapia inibitória da acidez gástrica; troca dos circuitos respiratórios em

intervalos menores do que 48 horas; meses frios do ano; decúbito horizontal;

broncoscopia recente; choque; trauma, sangramento macroscópico gástrico;

duração da hospitalização; sedação com barbitúricos; auto-extubação e

traqueostomia. Como a maioria das infecções hospitalares, a pneumonia ocorre

quando há um desequilíbrio entre os microrganismos colonizantes do paciente e

seus fatores de defesa. Técnicas de tipagem molecular permitiram observar que de

uma maneira geral, a colonização precede a infecção, e que procedimentos

invasivos como entubação, traqueostomia e sonda, além de poderem carrear

microrganismos, quebram as barreiras antiinfecciosas do paciente.

 

 

Pergunta 7. Cite os principais fatores de risco para adquirir uma pneumonia

hospitalar.

 

Etiopatogenia

 

As vias aéreas são responsáveis pelo maior intercâmbio do homem e o meio

ambiente através do ar inalado. Além disto, diariamente ocorre aspiração de

secreções da oro-faringe. Entretanto, a árvore bronco-pulmonar é estéril abaixo da

carina, o que vem comprovar a eficácia dos seus mecanismos de defesa

antiinfecciosos. Esta defesa envolve barreira anatômica e mecânica exercendo

filtração aerodinâmica, imunidades humoral, celular e inespecífica e também

produção de secreções pulmonares contendo substâncias com propriedade

antimicrobiana.

 

Vários fatores interferem com os mecanismos normais de defesa, aumentando

 

o risco de infecção. Alteração no nível de consciência, como visto no coma, quadros

convulsivos, intoxicação por drogas, anestesia, abuso de álcool e mesmo o sono,

proporcionam falhas no reflexo de fechamento da glote, com possibilidade de

aspiração de material da orofaringe. Álcool também proporciona uma maior

colonização da orofaringe por germes gram negativos aeróbicos, além de diminuir a

motilidade dos neutrófilos e a quimiotaxia. O tabagismo causa uma deficiência nos

mecanismos de defesa, por afetar a função mucociliar e a atividade dos macrófagos.

Infecção viral pode inibir a função de neutrófilos e macrófagos, além de causar

lesões na mucosa. A defesa também é prejudicada por hipoxemia, acidose, inalação

de substâncias tóxicas, edema pulmonar, uremia, má nutrição, agentes

imunossupressores e obstrução mecânica.

Várias são as rotas para que a bactéria possa alcançar as vias aéreas

inferiores. A pneumonia hospitalar pode resultar de bacteremia de uma infecção à

distância, da aspiração de aerossóis contendo bactérias ou da translocação

 

 

bacteriana, que é o passagem de bactérias a partir do lúmen do trato

gastrointestinal. Porém, o meio mais comum de aquisição da doença, tanto

nosocomial quanto comunitária, é através da aspiração de bactérias presentes na

orofaringe. Estudos utilizando mapeamento com radioisótopos têm demonstrado que

45% dos adultos hígidos e 70% dos pacientes com depressão do nível de

consciência, apresentam aspiração de secreção de orofaringe durante o sono.

Corantes colocados no estômago no pré-operatório, podem ser visualizados na

árvore traqueobrônquica durante o ato cirúrgico, sendo calculado que a aspiração de

conteúdo gástrico ocorra de 7 a 16% dos pacientes submetidos à anestesia geral.

São pacientes de risco para o desenvolvimento de pneumonia hospitalar: as

pessoas com diminuição do reflexo de deglutição, como os que apresentam

rebaixamento de nível de consciência; aqueles com instrumentação do trato

gastrointestinal, como sondas nasogástricas ou enterais, que tornam-se vias de

ascensão para bactérias; pacientes sob ventilação mecânica, onde ocorre a ruptura

dos meios naturais de defesa do organismo, tais como movimento ciliar e produção

de muco; ou ainda aqueles com esvaziamento gástrico retardado ou diminuição da

motilidade gastrointestinal. Evidentemente também apresentam risco para

pneumonia, pacientes com déficit da motilidade da parede torácica ou do diafragma

relacionada à patologias neuro-musculares ou à cirurgias torácica ou abdominal

superior.

 

O risco aumentado de desenvolver pneumonia no paciente submetido a

entubação endotraqueal deve-se, entre outras causas, ao transporte direto de

organismos da orofaringe através do tubo endotraqueal durante a realização do

procedimento, mas também contribui, a queda de defesas, observada no paciente

grave. Após cerca de 11 horas de entubação, desenvolve-se uma camada aderente

à sua superfície, altamente viscosa, formando um biofilme protetor contra os agentes

antimicrobianos e os mecanismos de defesa do hospedeiro. O tubo é um corpo

estranho que traumatiza freqüentemente o epitélio, favorecendo a aderência

bacteriana e colonização das vias aéreas, atuando como reservatório de proliferação

microbiana. Além disto, dificulta a deglutição, a tosse e a remoção de muco pelo

clearance ciliar, requerendo aspiração para a eliminação de secreções.

 

Através do deslocamento de pequenos êmbolos (originados no próprio fluxo de

ar durante a ventilação, devido a manipulação do tubo ou pela aspiração de

secreção) estas bactérias podem atingir o trato respiratório inferior, causando um

 

 

foco pulmonar. Existe acúmulo de secreção no espaço acima do balão da cânula de

entubação orotraqueal e abaixo das cordas vocais, que serve como meio de

crescimento bacteriano, o qual leva à colonização das vias aéreas altas e em alguns

casos a traqueobronquites purulentas, podendo ser o ponto de partida para a

pneumonia hospitalar. É possível que os microrganismos sejam aspirados para

dentro da árvore traqueo-brônquica ou sejam deslocados através da passagem dos

catéteres de aspiração, ou ainda, podem passar das porções superiores para as

inferiores da via respiratória externamente ao tubo endotraqueal ou pelo biofilme que

se forma por via intraluminal. Além disso, principalmente a entubação nasotraqueal

favorece a ocorrência de sinusite, que pode estar associada à pneumonia

secundária.

 

Cerca de 33% dos circuitos ventilatórios contaminam-se com a flora da

orofaringe do paciente após 2 horas de uso, 64% dentro de 12 horas e 80% ao de

fim 24 horas. Os microrganismos proliferam-se em condensados que, em circuitos à

temperatura ambiente, são formados na quantidade de 10 a 60 ml/hora, onde a

concentração média de germes após 24 horas é 2.105 ufc/ml, mas pode chegar até a

109 ufc/ml. A velocidade de formação dos condensados depende da diferença de

temperatura entre o ar da fase inspiratória e a temperatura ambiente, por isso a sua

formação é reduzida em circuitos aquecidos. Procedimentos simples como a

mudança de decúbito do paciente ou elevar a grade de seu leito podem provocar a

passagem do líquido contaminado para o trato respiratório do paciente. Este fluído

contaminado, pode ser drenado para dentro das vias aéreas ou refluir para os

nebulizadores de medicação, onde são gerados aerossóis, que atingem os alvéolos

pulmonares.

 

Fatores do hospedeiro, tipo de bactéria colonizadora da boca e faringe e o uso

de antibióticos, alteram a colonização e a aderência de bacilos aeróbicos gram

negativos. Ao contrário das pessoas hígidas, os pacientes hospitalizados têm uma

alta taxa de colonização por estes microrganismos. Johanson et al, demonstraram

que a freqüência de colonização por estes agentes era de 16% em pacientes

moderadamente doentes e de 57% em pacientes em estado grave. O risco de

pneumonia em pessoas internadas em UTI colonizadas com estes germes foi

aumentado em 6 vezes. Em 23% dos pacientes nos quais estes agentes habitavam

a orofaringe, houve desenvolvimento de pneumonia, contra 3% nos pacientes que

não estavam colonizados.

 

 

A principal fonte de bacilos gram negativos no corpo humano é a flora

intestinal. Entretanto, entre esta flora e as vias aéreas superiores, encontramos a

barreira gástrica. Poucas bactérias sobrevivem no estômago na presença de ácido

clorídrico, sob pH menor que do 2. No entanto, quando o pH eleva-se para 4 ou

mais, os microrganismos tornam-se capazes de multiplicar-se no estômago. Isto

pode ocorrer em pacientes com idade avançada, portadores de acloridria, íleo

adinâmico, doenças do trato gastrointestinal alto e em pacientes que estão

recebendo dieta enteral, antiácido ou antagonistas H2 (estes últimos empregados na

prevenção da úlcera de estresse em pacientes graves). A utilização de sondas no

trato digistivo superiior pode também favorecer esta migração microbiana.

 

As pneumonias hospitalares de origem bacteriana podem ser divididas em

pneumonias de início precoce e de início tardio. As pneumonias precoces são

aquelas que ocorrem nos 3 primeiros dias de admissão e são causadas por agentes

como o Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae.

As pneumonias de início tardio ocorrem a partir do quarto dia de internação e são

causadas principalmente por bacilos Gram negativos aeróbios. Em relato nacional

dos EUA (NNISS), Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella

pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens e Proteus spp, foram

responsáveis por 50% dos isolamentos, oriundos de secreções de vias respiratórias

de pacientes com pneumonia hospitalar, cujo diagnóstico foi realizado empregando-

se critérios clínicos; o S. aureus foi responsável por 16% e o H. influenzae por 6%.

Vale lembrar que o resultado da cultura de secreção das vias respiratórias não é

adequada para o diagnóstico do agente etiológico de pneumonias, estando os

dados acima sujeitos a críticas. A freqüência relativa de ocorrência varia entre as

instituições, não só por características próprias do hospital e da população atendida,

mas também em decorrência dos métodos empregados para o diagnóstico e a

capacidade do laboratório em processar os exames. É importante cada instituição

conhecer seus agentes, por exemplo, nas UTIs do Hospital das Clínicas de São

Paulo , os agentes mais comuns de pneumonias hospitalares foram : S. aureus, P.

aeruginosa e Acinetobacter baumannii.

 

Nos isolamentos de espécime coletado por aspirado traqueal de pacientes com

pneumonia nos hospitais participantes do sistema nacional de notificação de

infecções hospitalares dos EUA (NNISS), as bactérias foram isoladas em 73% e os

fungos estiveram presentes em 4%, demonstrando a importância crescente destes

 

 

microrganismos, principalmente no paciente imunodeprimido ou submetido a terapia

antimicrobiana de largo espectro. O risco de infecção por Aspergillus pode ser maior

durante construção e reformas no hospital. Situações especiais podem determinar

surtos de infecção por germes particulares, como a Legionella spp, geralmente

transmitida pela inalação de água contaminada.

 

Pergunta 8. Quais os principais microorganismos relacionados às pneumonias

hospitalares?

 

Pergunta 9. A seu ver, qual é a importância de uma instituição ter dados sobre

a etiologia das suas infecções hospitalares?

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico de pneumonia hospitalar apresenta muitas dificuldades

principalmente em pacientes sob ventilação mecânica. Na prática profissional, o

diagnóstico de pneumonia é baseado em critérios clínicos e radiológicos, sendo

enfatizado a presença de febre, escarro purulento, sinais de consolidação pulmonar

e um infiltrado novo ou progressivo ao raio X. Adicionalmente, são habitualmente

incluídos dispnéia, tosse e a dor pleural. Entretanto, estes achados não são

exclusivos de pneumonia. A presença de secreção purulenta aspirada das vias

aéreas de um paciente sob ventilação mecânica, pode ser originária da orofaringe,

seios paranasais ou estômago, ficando acumulada acima do “cuff” do tubo

endotraqueal. A febre pode estar relacionada a um sítio infeccioso ou inflamatório

extra-pulmonar e mesmo a manipulações hospitalares como transfusão de sangue

 

 

ou reação a droga. Um infiltrado pulmonar pode ser devido a insuficiência cardíaca

congestiva, tumor, derrame pleural, aspiração química ou hemorragia pulmonar.

Mesmo a associação de febre e infiltrado pulmonar pode ter como causa, além da

pneumonia, atelectasia, embolia pulmonar e a fibroproliferação de uma síndrome da

angústia respiratória tardia.

 

Entretanto, devemos ressaltar que face a tantas dificuldades, os critérios

diagnósticos definidos pelo CDC para as pneumonias hospitalares são certamente

os mais utilizados,embora sejam sujeitos a erros (vide anexo).

 

Pergunta 10. Maria dos Prazeres de 43 anos é portadora de leucemia mielóide

aguda, internada para tratamento quimioterápico. No quarto dia de internação

desenvolve uma alteração na ausculta pulmonar (novos estertores crepitantes)

e na radiografia de tórax, com infiltrado na base direita. Você consideraria uma

pneumonia hospitalar? Por que?

 

Diagnóstico Etiológico

 

O diagnóstico etiológico das pneumonias é também problemático,

especialmente em locais com poucos recursos de exames subsidiários. No entanto,

 

o correto diagnóstico microbiológico de pneumonia, associado ao seu tratamento

adequado, é um importante fator na sobrevida do paciente.

Um quadro clínico-radiológico sugestivo de pneumonia com hemocultura ou

cultura de líquido pleural positivas deve ser considerado. Por outro lado, o resultado

de culturas de escarro ou secreção traqueal não apresenta boa especificidade e não

pode ser considerado o agente responsável pelo quadro pulmonar. Existe amplo

debate na literatura quanto às culturas quantitativas de material de vias respiratórias

embora ainda não universalmente aceitos, consideram-se significativas as

contagens a partir de 105 ufc/ml de aspirado traqueal; 104 ufc/ml de lavado broncoalveolar

obtido por broncoscopia; 103 ufc/ml para escovado bronco-alveolar

 

 

protegido, também por broncoscopia. Acrescenta-se aqui a dificuldade de

interpretação das culturas quantitativas em pacientes sob antibioticoterapia.

 

Pergunta 11. Quais são as dificuldades para se determinar o agente etiológico

de uma pneumonia hospitalar?

 

Prevenção

 

Tendo-se em vista as elevadas freqüência e mortalidade associadas às

pneumonias hospitalares , é fundamental a aplicação de normas bem estabelecidas

para a prevenção de tais infecções a fim de que esta realidade se modifique.

Listamos a seguir recomendações para a prevenção e controle das pneumonias

hospitalares (baseadas naquelas elaboradas pelo Hospital das Clínicas de São

Paulo).

 

Medidas Gerais

 

-As mãos devem ser lavadas: Antes e após contato com: o paciente entubado ou

traqueostomizado; e secreções respiratórias mesmo que se tenham sido usadas

luvas.

-Não realizar rotineiramente culturas de vigilância (secreção traqueal,

equipamentos, etc). A relação entre um microorganismo isolado de secreção

traqueal e o agente etiológico da pneumonia hospitalar apresenta uma

especificidade próxima de 10%.

-Não administrar antimicrobianos rotineiramente para prevenção de pneumonia.

Caso não exista contra-indicação, elevar para 30-450 a cabeça da cama do

paciente para diminuir a chance de aspiração do conteúdo gástrico.

-Verificar rotineiramente a posição da sonda enteral.

-Antes de manipular o cuff da cânula endotraqueal para sua remoção ou para

ajustar a pressão, aspire adequadamente as secreções acima da região glótica.

 

Entubação

 

-No ato da entubação deve-se usar luvas estéreis, máscara e óculos de proteção. O

avental deve ser utilizado para evitar a possibilidade de sujidade ou respingos.

Evitar a contaminação da cânula antes da introdução na orofaringe. O fio guia deve

ter sido desinfetado ou esterilizado e estar com embalagem adequada.

Traqueostomia

 

Traqueostomia deve ser realizada com técnica asséptica na sala de cirurgia,

exceto nos casos de urgência.

 

Quando a cânula de traqueostomia necessitar de troca, deverá ser substituída

por outra esterilizada, usando técnica asséptica com luvas estéreis.

 

O curativo da traqueostomia deve ser trocado quando necessário ou pelo

menos diariamente.

 

Respiradores em terapia Intensiva

 

Os circuitos respiratórios não devem ser trocados em intervalos inferiores a 48

horas. Ainda não existe definição de tempo para troca. Entretanto, recomendamos a

troca a cada sete dias. Em caso de uso de filtros parece não haver vantagens da

troca rotineira dos circuítos.

 

As peças de extensão e conectores avulsos não devem ser trocados entre

pacientes e devem ser submetidas a desinfecção de alto nível ou esterilização.

 

A máquina interna dos ventiladores e respiradores não deve ser esterilizada ou

desinfetada rotineiramente entre os pacientes.

 

Até o momento, o uso de filtros não mostrou redução na incidência de

pneumonias hospitalares, portanto não estão recomendados.

 

Equipamento de Terapia Respiratória

 

Os nebulizadores e umidificadores devem ser preenchidos imediatamente

antes do uso com água destilada estéril. Antes de ser preenchido; deve-se

desprezar as sobras do reservatório. O frasco de água destilada estéril, depois de

aberto, deverá ser utilizado em curto prazo de tempo, pois contamina-se

rapidamente.

 

 

Deve ser dada preferência ao uso de umidificadores que não produzem

aerossóis.

 

Periodicamente descartar o líquido condensado no circuito, com cuidado, sem

erguer o equipamento para não refluir para o paciente ou contaminar o ambiente.

Lavar as mãos antes e após o procedimento.

 

Os nebulizadores, umidificadores e seus respectivos reservatórios devem ser

trocados pelo menos a cada 24 horas e substituídos por outros desinfetados ou

esterilizados. Os nebulizadores de medicação devem ser trocados a cada uso.

As soluções usadas no nebulizador e umidificador devem ser estéreis e manuseadas

assepticamente.

 

Aspiração Orotraqueal

 

A aspiração deve ser realizada sempre que houver necessidade e não a

intervalos pré-fixados.

 

O calibre da sonda de aspiração não deve ser superior à metade do diâmetro

do calibre da cânula endotraqueal. O cuff deve ser testado antes do procedimento.

Sonda: Para a aspiração orotraqueal deve-se usar sondas descartáveis e

esterilizadas que deverão ser desprezadas a cada uso. Portanto, não usar vidros

com água destilada ou soro fisiológico para seu acondicionamento.

 

Quando houver necessidade de aspirar a boca do paciente entubado, realizar

este procedimento após a aspiração traqueal, com outra sonda.

 

Se houver secreção espessa, podendo ocasionar abstrução da cânula, usar

água destilada estéril para fluidificar a secreção.

 

Os frascos que acondicionam a secreção deverão ser lavados diariamente com

solução detergente. As extensões dos aspiradores deverão ser lavadas e

submetidos a desinfecção de alto nível ou à esterilização na saída do paciente.

 

Os sistemas fechados de aspiração não demonstraram, até o momento,

diminuição na incidência de pneumonia hospitalar.

 

Outros Artigos

 

Após o uso do ressucitador manual (ambú), máscara ou fio guia, é necessário

submetê-los à desinfecção de alto nível ou esterilização, antes de serem usados em

outro paciente. Estes materiais devem ser guardados e mantidos em embalagens

plásticas fechadas.

 

 

O sistema de nebulização (máscara, circuito e frasco) deve ser trocado a cada

48 horas.

 

Os inaladores devem ser limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em

embalagem plástica (mesmo junto ao leito).

 

Usar luvas para manipular secreções respiratórias ou objetos contaminados

com secreções respiratórias de qualquer paciente. Trocar as luvas e lavar as mãos

entre cada paciente.

 

Pergunta 12. Na sua opinião, quais são as 5 medidas mais importantes na

prevenção da pneumonia hospitalar?

 

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

 

Pergunta 13. Assinale verdadeiro (V) ou falso (F):

13a. O uso de antibiótico profilático, tópico ou sistêmico, é uma medida eficaz

na prevenção da pneumonia hospitalar. ( )

13b. O agente isolado em hemocultura de paciente com pneumonia hospitalar

deve ser considerado o agente etiológico. ( )

13c. O agente isolado de cultura não-quantitativa de secreção traqueal de

paciente com pneumonia deve ser considerado o agente causal. ( )

13d. Todas as pneumonias hospitalares são relacionadas à ventilação

mecânica. ( )

 

 

 

Caderno de Respostas B1

 

Infecção do trato urinário, sítio cirúrgico e pneumonia

 

 

Pergunta 1

 

As ITUs hospitalares acometem 2% dos pacientes, sendo as mais prevalentes no meio

hospitalar. Portanto, não deve causar espanto que sejam as mais prevalentes no hospital

em questão. Entretanto, a taxa entre os lesados medulares e os pacientes geriátricos

nesse hospital é surpreendentemente alta. Além disso, esses pacientes têm risco de até

3% de desenvolver bacteremia e têm taxas de letalidade superiores aos pacientes que

não apresentam o evento. Cada paciente têm seu tempo de permanência aumentado em

média 2 dias e com custo adicional de 600 dólares na sua internação.

 

Pergunta 2

 

(F) Ao contrário do que acontece na comunidade, os homens são mais acometidos por

ITU hospitalares que as mulheres.

(V) O sistema de drenagem fechado com válvula anti-refluxo está claramente associado a

uma menor incidência de ITU hospitalar quando comparado com o sistema aberto.

(F) A E. coli é o principal agente de ITU hospitalar, seguida por Staphylococcus aureus

em pacientes > de 60 anos.

(V) A maior parte das ITU hospitalares é adquirida por via ascendente e os pacientes com

diabetes mellitus constituem uma população de risco aumentado para o evento.

Pergunta 3

 

Resposta livre, baseada no texto.

 

Pergunta 4

 

A taxa encontrada deve ser interpretada como infecção hospitalar, pois todas as ISC se

manifestaram em até 30 dias após a cirurgia. A taxa, ainda, provavelmente é ainda maior

que a relatada, haja visto a dificuldade de notificação no período pós-alta.

 

Pergunta 5

 

Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):

 

(V) Fatores como acidose e hipóxia prejudicam a atividade de neutrófilos e podem

influenciar no risco de aquisição de ISC.

(F) O ambiente e os equipamentos são as principais fontes de transmissão de

microorganismos durante a cirurgia.

 

(F) Bactérias Gram-positivas são os principais agentes de ISC, independentemente do

sítio operado.

Pergunta 6

 

É correto tratar as infecções de outros sítios antes de cirurgia eletiva, porém não há

benefício em se colher urocultura de rotina nesta população de pacientes.

A antibioticoprofilaxia está indicada somente para algumas cirurgias e as drogas a serem

empregadas devem ser de espectro restrito, seguindo padronização estabelecida

conjuntamente entre o Serviço de Cirurgia e a CCIH.

A tricotomia deve ser realizada em uma superfície corpórea restrita, preferencialmente

com um tricotomizador. A opção de realizá-la em uma sala do Centro Cirúrgico está

correta e faz com que ocorra a um curto intervalo de tempo da cirurgia.

Tal medida não encontra respaldo técnico-científico para sua execução. Ademais, acresce

custos ao procedimento a ser realizado e pode resultar em aumento de neurotoxicidade

para os pacientes.

O cálculo e divulgação da taxa de ISC individualmente tem grande valor na prevenção da

ISC, porém esta não revelada indiscriminadamente (preferencialmente fornecê-la

somente ao chefe da equipe cirúrgica).

Os drenos, quando utilizados, devem ser mantidos pelo menor número de dias possível,

não havendo prazo fixo para sua retirada.

O aumento da permanência gera custos extras para a instituição, além de aumentar os

riscos de aquisição de infecções hospitalares.

Não há justificativa para o uso de 02 aventais ou de respirador N95; tampouco se justifica

a troca de luvas de rotina a cada uma hora. Estas condutas implicam ainda em aumentos

de custos. A escovação das mãos por 10 minutos não traz benefícios adicionais e

aumenta o risco de escoriações, as quais podem estar relacionadas a taxas mais

elevadas de ISC.

Não se justifica cultura ambiental de rotina, nem desinfecção das salas entre as cirurgias,

 

o que aumentaria os custos hospitalares, sem benefício correspondente. A sala única

para cirurgias infectadas é desnecessária.

Pergunta 7

 

São fatores de risco para as pneumonias hospitalares: intubação traqueal, ventilação

mecânica, doença de base, idade do paciente, estado de nutrição, decúbito horizontal,

 

 

nível de consciência, uso de antimicrobianos, trauma grave de crânio, cirurgia torácica, e

duração da hospitalização.

 

Pergunta 8

 

Os principais agentes das pneumonias hospitalares são: bacilos Gram negativos

aeróbios (P.aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, S. marcescens,

Proteus spp.), S.aureus, H. influenzae. Cabe ainda citar, dentre outros, Legionella spp. e

Aspergillus spp.

 

Pergunta 9

 

O monitor deverá estimular a discussão visando o debate de todas as respostas

pertinentes.

 

Pergunta 10

 

Não. Porque embora o quadro tenha tido início no quarto dia de internação e tenha

alterações à auculta e à radiografia de tórax, falta ainda um critério para a notificação

epidemiológica do caso como, por exemplo, febre, alteração da secreção, hemocultura

positiva.

 

Pergunta 11

 

As principais dificuldades são : diferenciar a colonização da infecção, especialmente em

se tratando de culturas obtidas de secreções (aspirado traqueal e lavado bronco-alveolar);

dificuldade de isolamento do agente em hemoculturas e, ocasionalmente quando ocorre,

também faz-se necessário separar o que é contaminação da hemocultura do que

realmente é o agente causador da pneumonia; uso prévio de antibióticos tornando ainda

mais complicado o isolamento do agente em culturas; alto custo e dificuldades técnicas de

culturas quantitativas e de broncoscopias.

 

Pergunta 12

 

O monitor deverá estimular a discussão no grupo desde que todas as respostas dadas

sejam pertinentes.

 

 

Pergunta 13

 

13a. Falso. Porque ocasiona a seleção de flora microbiana resistente, aumento nos

custos, efeitos colaterais das drogas antimicrobianas, sem ter efeito comprovado na

prevenção das infecções pulmonares.

13b. Verdadeiro. Caso este seja o único foco identificado clinicamente e que se tenha

certeza de que não houve contaminação na hora da coleta da hemocultura.

13c. Falso. Uma vez que não se conseguirá definir, sem a cultura quantitativa, se o

agente isolado está simplesmente colonizando ou causando a infecção.

13d. Falso. A maioria delas está relacionada à ventilação mas não são exclusivas desses

pacientes

 

 

Caderno B2

 

 

Infecção do acesso vascular, corrente sanguínea.

Infecção em pacientes especiais

(queimados, renais crônicos e neonatos)

 

 

 

Infecções de corrente sanguínea e relacionadas ao acesso vascular

 

As infecções de corrente sangüínea e as infecções relacionadas ao acesso

vascular podem ocorrer em menor número quando comparadas a outros sítios como

infecção urinária, pneumonia e ferida operatória, porém tanto a gravidade quanto a

letalidade asssociadas são significativamente maiores, esta última atingindo 25 a

50% dos pacientes com o evento.

 

A infecção hospitalar da corrente sanguínea aumenta o período de internação

em média em 7 dias, além de aumentar em US$ 3100 o custo por episódio. As

infecções de corrente sangüínea podem ser classificadas em primárias (sem foco

infeccioso conhecido ou quando o foco é o próprio sistema vascular) e secundárias

(quando um outro foco infeccioso é identificado) e suas diferenças são fundamentais

para a notificação e a abordagem preventiva.

São consideradas infecções do acesso vascular:

 

-celulite peri-orifício de introdução do cateter através da pele

-celulite peri-bolsa dos cateteres implantáveis

-infecção do túnel subcutâneo

-infecção do segmento intravascular

-tromboflebite séptica

As infecções do acesso vascular podem resultar em infecções da corrente

sangüínea e em focos metastáticos para outros órgãos, como por exemplo, pulmão,

globo ocular e válvulas cardíacas.

 

Pergunta 1:

Paciente com 8 meses de idade, desnutrido, com diagnóstico de

broncopneumonia, em uso de antibioticoterapia sistêmica administrada por

cateter periférico. A partir do segundo dia de internação, apresentou melhora

do estado geral e do padrão febril. Houve normalização da temperatura a partir

do quinto dia. No nono dia, voltou a apresentar 38,8ºC de temperatura e queda

do estado geral. O raio-X de tórax de controle em comparação com o anterior,

apresentava melhora. Apesar de não apresentar sinais flogísticos no local de

inserção do cateter, o mesmo foi retirado e a ponta distal encaminhada para

cultura. A hemocultura revelou o mesmo agente infeccioso do isolado na

ponta do cateter.

 

 

Pergunta-se:

a) Como classificar a infecção da corrente sangüínea?

 

 

As infecções do acesso vascular são o resultado de uma complexa relação

entre o cateter, o hospedeiro e os microorganismos. O cateter vascular, além de

representar um acesso direto do meio exterior com o intra-vascular, funciona como

um corpo estranho, desencadeando um processo inflamatório no sítio de sua

inserção que resulta na diminuição das defesas antiinfecciosas locais, permitindo

assim que infecções se estabeleçam a partir de pequenos inóculos.

 

Os microorganismos implicados nas infecções relacionadas ao acesso vascular

podem se originar das seguintes fontes:

 

-contaminação do cateter no momento de sua inserção

-colonização da pele peri-orifício

-contaminação do canhão (dispositivo de conexão entre o sistema de infusão e o

acesso vascular)

-contaminação do infundido

-contaminação das soluções utilizadas para manter o cateter permeável

-contaminação dos transdutores utilizados nos procedimentos de monitorização

hemodinâmica

-existência de focos infecciosos à distância, por via hematogênica

Vários estudos comprovam que a colonização da pele peri-orifício é a fonte

mais importante de microorganismos, os quais migram pela superfície externa do

cateter até a sua porção intravascular.

 

A conexão entre a linha vascular e o sistema de infusão (canhão) é a segunda

maior fonte dessas infecções, sendo que sua contaminação se dá pelas mãos da

equipe hospitalar quando da conexão/desconexão do sistema ou do uso indevido de

“torneirinhas”. Ao contrário da colonização peri-orifício, a propagação do agente

infeccioso se dá a partir da superfície interna do cateter, sendo sua ocorrência

observada habitualmente após a primeira ou segunda semana de aplicação do

dispositivo.

 

 

Vários são os fatores de risco associados às infecções do acesso vascular,

alguns deles relacionados ao paciente e outros ao próprio acesso vascular. Os

principais fatores de risco associados ao paciente são:

-idade inferior a 1 ano ou superior a 60 anos

 

-doenças que resultam na perda da integridade epitelial

-granulocitopenia

-quimioterapia imunossupressora

-presença de foco infeccioso à distância

-gravidade da doença de base

-alterações da microflora cutânea na região peri-orificial como resultado da pressão

seletiva exercida pelo uso de antimicrobianos

-tempo de hospitalização prévia

-contato com cepas epidêmicas de microorganismos veiculadas pelas mãos da

equipe hospitalar.

Os principais fatores relacionados ao acesso vascular e à sua utilização são:

 

-duração da cateterização

-habilidade técnica de quem introduz o cateter

l- ocal de inserção do cateter (risco maior com cateteres inseridos em membros

inferiores e em áreas peri-orificiais)

-forma de inserção (risco maior com flebotomias)

-periodicidade da troca de cateteres periféricos

-material, comprimento, calibre e número de lumens do cateter

-curativo: tipo, periodicidade de troca, anti-séptico utilizado

-utilização do cateter para coleta de sangue, infusão de lípides ou soluções de

nutrição parenteral

-características do líquido infundido: pH ácido, alta velocidade de infusão, altas

concentrações de cloreto de potássio.

O principal fator de risco de infecções relacionadas ao acesso vascular é a

duração da cateterização. Apesar da troca periódica dos cateteres vasculares ser

tradicionalmente considerada como um fator importante na redução da ocorrência

dessas infecções, o valor real desta prática só está bem estabelecida para os

cateteres periféricos instalados em adultos, que devem ser trocados no máximo a

cada 72 horas; não está estabelecida a periodicidade da troca em crianças. Para os

cateteres centrais, estudos recentes não mostraram vantagens com essa prática.

 

 

Os maiores riscos de infecção estão relacionados aos cateteres inseridos por

flebotomia, os de hemodiálise, os de múltiplos lumens e o cateter umbilical.

Apresentam risco intermediário os demais cateteres venosos centrais, Swan-Ganz,

arteriais e periféricos. Os menores riscos estão relacionados à agulha de aço e aos

cateteres semi-implantáveis e implantáveis.

 

Pergunta 2:

Em relação ao caso clínico da pergunta 1, comente quais os fatores de risco

que propiciaram a infecção da corrente sangüínea.

 

 

Pergunta 3:

 

Assinale verdadeiro ou falso:

( ) Os cateteres periféricos nos pacientes adultos, devem ser trocados a cada

72 horas.

( ) A conexão entre a linha vascular e o sistema de infusão (canhão) é a fonte

mais importante na etiologia das infecções de corrente sanguínea.

( ) A duração da cateterização é o principal fator de risco das infecções

relacionadas ao acesso vascular.

 

As bactérias são os agentes mais comumente associados com as infecções do

acesso vascular, em especial os cocos Gram-positivos. Os Staphylococci são

responsáveis por 50 a 75% dessas infecções, sendo que somente os Staphylococci

coagulase-negativos, particularmente S. epidermidis, estão implicados em, pelo

menos, um terço dos casos. Isto ocorre devido ao seu habitat na pele e à sua

grande capacidade de adesão a cateteres plásticos.

 

Os bacilos Gram-negativos estão associados a 25-40% destas infecções e

estão relacionados, principalmente, à contaminação de infundidos, devido à sua

capacidade de multiplicação em temperatura ambiente.

 

 

Fungos vêm sendo isolados com freqüência cada vez maior, principalmente em

pacientes graves, com neoplasias ou imunodeprimidos nos quais se empregam

cateteres de longa permanência, em especial semi-implantáveis. Destacam-se, entre

os fungos, espécies de Candida, geralmente associadas ao uso de nutrição

parenteral.

 

Pergunta 4:

Assinale verdadeiro ou falso:

( ) A Candida albicans é o agente etiológico mais freqüente nas infecções de

acesso vascular, sendo responsável por 10% dos óbitos em pacientes

desnutridos.

( ) Os bacilos Gram-negativos por habitarem a pele e terem grande

capacidade de adesão a cateteres plásticos, têm uma importância relevante

nas infecções sistêmicas hospitalares.

( ) Os estafilococos são responsáveis por 50 a 75% das infecções do acesso

vascular.

 

 

O diagnóstico da infecção do acesso vascular é estabelecida pela presença de

drenagem purulenta no sítio vascular envolvido ou a existência de um ou mais dos

sinais flogísticos locais (dor, calor ou eritema), associado à cultura da ponta distal do

cateter com resultado quantitativo igual ou superior a 15 UFC. Quando os sinais

flogísticos limitam-se até 2 cm do ponto de inserção do cateter, geralmente estamos

diante de uma infecção peri-orificial. Quando ultrapassam essa distância, mais

comumente indicam infecção do túnel de acesso. No caso de cateteres implantáveis,

pode-se observar eritema, dor, enduração e necrose da pele acima do reservatório

ou no trajeto do cateter e, eventualmente, secreção purulenta no tecido celular

subcutâneo ao redor do cateter, que pode ser aspirado com agulha ou sofrer

drenagem espontânea.

 

A infecção do segmento intravascular do cateter é suspeitada a partir da

presença de sintomas infecciosos à distância, principalmente relacionados à

síndrome séptica ou êmbolos sépticos. Os principais indícios de sua ocorrência são,

entre outros, infecção local do acesso vascular, ocorrência de infecção sistêmica

primária e síndrome séptica em paciente que não apresenta predisposição para tal.

 

 

A manifestação clínica mais comum da tromboflebite séptica é a ocorrência de

febre, cuja persistência, a despeito de tratamento antimicrobiano adequado contra o

agente isolado, é um indício de sua ocorrência. A tromboflebite séptica pode resultar

na obstrução do cateter e, portanto, são formalmente contra-indicadas as manobras

de desobstrução, pelo risco de eliminação de trombos infectados, além do risco de

contaminação, associado a essas manobras.

 

Em pacientes com cateterização prolongada deve-se suspeitar de infecção da

corrente sangüínea quando surgem, sem outra explicação, febre, calafrios,

hipotensão, choque, falência respiratória, hiperventilação, dor abdominal, vômitos,

diarréia, confusão mental ou convulsões. A infecção pode estar associada à

contaminação do cateter, do canhão ou do infundido. A comprovação da fonte de

infecção requer o isolamento de um mesmo agente infeccioso em hemoculturas e

em um desses locais (cateter, canhão ou infundido), ao mesmo tempo que a

exclusão de outro foco infeccioso.

 

Pergunta 5

Quais os elementos para o diagnóstico de infecção no acesso vascular?

 

 

As principais recomendações quanto à profilaxia das infecções do acesso

vascular são as seguintes:

 

Inserção de cateteres

 

Para a inserção de cateteres periféricos está indicada a limpeza da pele,

sempre que houver sujidade seguida da anti-sepsia local com álcool a 70%. Deve-se

aguardar o tempo de ação do anti-séptico utilizado, antes de inserir o dispositivo

intra-vascular. Para os demais cateteres, após a limpeza da pele, indica-se a antisepsia

local com soluções alcoólicas de anti-sépticos a base de polivinilpirrolidona

iodo a 10% (ou equivalente) ou a clorhexidina a 0,5%. Após aguardar o tempo de

ação do anti-séptico utilizado, deve-se proceder a colocação do campo cirúrgico

 

 

estéril, grande, cobrindo grande parte da superfície corpórea do paciente. O

profissional que vai realizar o procedimento deve se submeter à anti-sepsia das

mãos e usar luvas e aventais estéreis, além de gorro e máscara.

 

Troca do acesso vascular

 

Deve-se proceder ao exame diário do acesso venoso para identificação de

sinais flogísticos locais. Não existem regras definidas para a periodicidade de troca

dos cateteres venosos centrais. Sempre que houver pus no local de introdução de

cateteres periféricos ou centrais, estes devem ser trocados e a ponta distal

encaminhada para cultura. Cateteres inseridos por flebotomia apresentam risco

crescente de complicações infecciosas após o quinto dia de instalação e sua troca

deve ser recomendada após este prazo. Deve-se trocar os cateteres arteriais

periféricos para sistema de monitoração a cada 4 dias. Cateteres periféricos usados

para administrar sangue e hemoderivados ou soluções lipídicas devem ser trocados

até as 24 horas seguintes à infusão. Os equipos de cateteres centrais ou periféricos

devem ser trocados a cada 72 horas.

 

Cuidados com o infundido e seu manuseio

 

Deve-se averiguar a qualidade do infundido, observando-se se há turvação,

vazamentos, rachaduras, partículas suspensas no frasco e a data de validade da

solução. As drogas adicionadas devem estar, de preferência, em frascos de única

dose e, caso haja necessidade de frascos de múltiplas doses, estes devem ser

guardados sob refrigeração após abertos, se houver recomendação do fabricante.

Deve-se proceder a desinfecção da borracha do frasco com álcool a 70% e a

solução deve ser aspirada com equipamento estéril.

 

Curativos

 

Recomenda-se a troca de curativos a cada 72 horas, caso este esteja seco e

limpo; a troca deve ser antecipada caso o curativo esteja sujo, úmido ou

despregados e quando for necessária a inspeção do sítio. Curativos com filmes

semi-permeáveis transparentes estão disponíveis, facilitando a inspeção do sítio e

permitindo a ampliação do prazo de troca. Como orientação prática, recomenda-se

para os cateteres venosos centrais a realização de curativos diários, após o banho

do paciente, com aplicação de um anti-séptico local, de preferência, clorhexidina

 

 

alcoólica a 0,5% e cobertura com gaze seca. Nos casos de grande risco de

contaminação extrínseca (traqueostomizados, por exemplo), pode-se optar pelo uso

de curativos semi-permeáveis e deve-se realizar a cobertura do cateter até o

canhão, o que não é necessário nas demais situações.

 

Pergunta 6

Uma paciente de 70 anos sem antecedentes médicos importantes, é internado

por quadro de diverticulite perfurada, em condições clínicas estáveis. A

conduta preconizada foi o tratamento clínico conservador, com

antibioticoterapia de amplo espectro associada a nutrição parenteral

prolongada. Após 3 semanas de evolução, a paciente não apresentava indícios

de melhora, evoluindo com febre intermitente. Realizado estudo tomográfico

do abdomen foram evidenciadas coleções intra-abdominais com indicação

cirúrgica. A paciente foi mantida com NPP e antibioticoterapia de amplo

espectro, evoluindo a partir do terceiro dia de pós-operatório com febre,

desconforto respiratório, hipotensão arterial e oligúria. Radiografia do tórax

evidenciou infiltrado pulmonar bilateral. A conduta adotada foi a coleta de

culturas de sangue, urina e a retirada do cateter venoso central, apesar de não

haver sinais flogísticos no sítio de inserção. Os resultados das culturas

revelaram infecção por Candida sp no sangue, urina e na ponta do cateter

vascular com contagem superior a 100 UFC por ml.

Discuta:

 

Quais os fatores de risco associados à infecção fúngica observada?

A retirada do cateter venoso central foi acertada?

 

 

Infecção da Queimadura

 

 

O paciente com queimadura representa, comparado a outros grupos de

pacientes internados, um dos de maior risco para adquirir infecção hospitalar.

Principalmente infecção da queimadura (IQ), que se desenvolve a partir de

condições próprias comuns a este tipo de pacientes: perda do tegumento (quebra da

barreira física à invasão de microrganismos), a presença de tecido necrótico na

escara queimada, a presença de proteínas séricas e a imunossupressão ocasionada

pela lesão térmica. Para o melhor entendimento da aplicação das medidas de

prevenção da IQ é necessário conhecer algumas informações técnicas simples e de

utilidade prática.

 

A colonização da queimadura (CQ) é definida como a presença de

microrganismos na superfície e na espessura do tecido queimado inviável, antes da

limpeza cirúrgica. Ela se inicia logo após ocorrer a queimadura e poderá se manter

até o fechamento de todas as lesões (mesmo após a limpeza cirúrgica). Nos

primeiros dois dias, predominam os cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus,

Streptococcus spp.), enquanto entre o 3º e 21º dia são mais freqüentes os bacilos

Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, E. coli, Serratia

marcescens, Klebsiella pneumoniae). Por outro lado, IQ ocorre quando

microrganismos colonizantes, inicialmente presentes em tecidos inviáveis, invadem

os tecidos viáveis (subjacentes à escara da queimadura). Ela pode se iniciar nos

primeiros dias após a queimadura e ocorre apenas até a limpeza cirúrgica da escara.

 

Pergunta 7

Descreva a diferença entre colonização e infecção da queimadura?

 

 

As principais fontes ou reservatórios de microorganismos que ocasionam a

colonização e infecção da queimadura são:

 

-A pele do próprio paciente (microrganismos originados na superfície da pele, dos

folículos pilosos e das glândulas sebáceas);

-O trato digestivo do próprio paciente;

-A pele dos profissionais da saúde que cuidam diretamente dos pacientes;

-Os outros pacientes e os artigos contaminados utilizados no cuidado destes;

-As superfícies do mobiliário do quarto do paciente

São considerados fatores de risco para IQ:

 

-O tamanho da queimadura;

-A profundidade da queimadura;

-A duração da hospitalização;

-Transfusões de sangue;

-A presença de microrganismos resistentes a antimicrobianos utilizados por via

tópica e sistêmica.

Pergunta 8

 

Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):

( ) São fontes ou reservatórios de microorganismos de importância para IQ a

pele do próprio paciente, dos outros pacientes e dos funcionários que cuidam

diretamente dos pacientes.

( ) Os bacilos Gram-negativos são os responsáveis pelas infecções mais

precoces nos pacientes queimados.

( ) O trato digestivo do próprio paciente não interfere como fonte ou

reservatório de microorganismos na IQ.

( ) Entre os fatores de risco para IQ, destacam-se: a idade do paciente, a

extensão da superfície queimada e o número de visitas que o paciente recebe.

 

Os sinais e sintomas mais freqüentes da infecção da queimadura são:

 

-Mudanças nas características da ferida: cor marrom escura, enegrecida e violácea.

-Descolamento rápido da escara (crosta);

-Coloração hemorrágica do tecido abaixo da escara e edema;

-Coloração violácea da pele não queimada na margem da ferida;

 

-Hipotermia (< 35,5º C)-mais freqüente nas infecções por bacilos Gram-negativos;

-Hipertermia (> 37,8º C)- mais freqüente nas infecções por Gram-positivos;

-Hipotensão (PS < 90 mm Hg);

-Leucocitose – mais freqüente nas infecções por Gram-positivos;

-Leucopenia – mais freqüente nas infecções por bacilos Gram-negativos;

-Oligúria (< 20 ml/hora);

-Íleo paralítico;

-Intolerância a glicose e hiperglicemia – mais comum nas infecções por Gramnegativos;

-Alteração do estado mental – mais comum em infecções por Gram-positivos;

-Bacteremia, como complicação freqüente das infecções de ferida.

O aprofundamento da queimadura é considerado uma complicação da infecção.

A suspeita inicial de IQ é clínica e poderá ser confirmada pela observação dos

resultados de histopatologia mostrando invasão de tecido viável por

microorganismos e pela cultura quantitativa da biópsia de pele. Estes métodos têm

sofrido várias críticas, pois seus resultados variam conforme o local da biópsia no

mesmo paciente. A cultura quantitativa, expressa em unidades formadoras de

colônia por grama de tecido (ufc/g), leva a dificuldades de interpretação. Abaixo de

105 a infecção é improvável, acima de 108 a infecção é provável, porém entre estes

dois valores o resultado é indeterminado. Além disso, poucos serviços realizam

estas culturas. Assim, o diagnóstico de certeza de IQ é muito difícil. O resultado

positivo de hemoculturas é indicativo de infecção, porém esta já se encontra num

estágio muito avançado. A cultura de superfície não tem valor diagnóstico.

 

O tratamento da IQ geralmente exige o uso de antimicrobianos administrados

por via sistêmica. Na suspeita clínica de IQ, dever-se-á obter hemoculturas e

instituir tratamento empírico inicial. Este poderá ser ratificado ou alterado com a

disponibilidade dos resultados das culturas. No tratamento da infecção, não se

utiliza antimicrobianos via tópica, os quais podem ser usados com função profilática.

 

A prevenção da IQ se baseia em cinco itens principais:

 

-O uso de técnicas de barreira;

-A prevenção de contaminação cruzada de pacientes;

 

-A aplicação de antimicrobianos via tópica (sulfadiazina-prata, mafenide,

sulfadiazina-prata/céreo, nitrato de prata);

-O uso apropriado de antimicrobianos via sistêmica deverão ser utilizados apenas

na presença de infecção e nunca como profilaxia;

-A remoção precoce da escara, com posterior enxertia.

Pergunta 9

Qual é a “minha responsabilidade” na prevenção da CQ e IQ ?

 

Infecção em Neonatologia

 

É considerada infecção hospitalar neonatal aquela adquirida durante a

passagem pelo canal de parto ou após o nascimento. Segundo a Portaria MS

2616/98 classifica-se como comunitária as infecções em recém-nascidos (RN)

associadas com bolsa rota por um período superior a 24 horas. Aquelas infecções

adquiridas por via trans-placentária (por exemplo: toxoplasmose, sífilis,

citomegalovirose, herpes, rubéola) não são consideradas infecções hospitalares.

 

Os neonatos, especialmente os prematuros, são imunocomprometidos quando

comparados a crianças mais velhas e adultos. A deficiência imunológica se faz notar

nos seus diversos componentes: barreira mecânica à infecção (pele e mucosas),

função fagocítica, sistema de complemento e opsoninas, imunoglobulinas e sistema

retículo-endotelial. A competência imunológica do recém-nascido a termo (RNT)

amadurece rapidamente quando em contato com o meio ambiente. Esta imunidade

é capaz de enfrentar os microorganismos mais comuns; no entanto, essa

capacidade é limitada frente a germes mais invasivos.

 

As fontes de aquisição de patógenos entre RN são: a mãe, a equipe de saúde,

 

o ambiente e os objetos inanimados. O contato, direto ou indireto, é o mecanismo

mais comum e importante de transmissão de microorganismos no berçário. Esse

contato pode ser paciente a paciente (em condições em que a alocação dos RN não

 

é adequada), funcionário a paciente e ambiente/objetos contaminados a paciente.

Fluidos contaminados (sangue e hemoderivados, soluções de nutrição parenterais,

leite materno, fórmulas lácteas e medicações, entre outros) podem ser veículos para

colonização e/ou infecção do RN.

 

Os germes que habitualmente causam infecção no RN são: Staphylococcus

aureus, Streptococcus do grupo B, Enterococcus spp., enterobactérias,

Pseudomonas spp., Listeria spp. e fungos (Candida spp., Malassezia furfur).

 

Pergunta 10

 

Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):

( ) São consideradas infecções hospitalares neonatais aquela que aparecem

até o 28º dia de vida como por exemplo sífilis congênita e toxoplasmose.

( ) A deficiência imunológica é mais importante no RN prematuro que no RN a

termo.

( ) O contato direto ou indireto não constitui elemento importante na cadeia

epidemiológica das infecções hospitalares neonatais.

( ) Dos agentes que habitualmente causam infecções hospitalares neonatais,

os menos frequentes são: Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo B

e Enterococcus spp..

 

Entre os fatores de risco para infecção nos RN, destacam-se:

-Ruptura prolongada de membranas

-Colonização materna por Streptococcus do grupo B

-Prematuridade

-Baixo peso

-Anóxia neonatal

I-nfecção urinária materna

-Aspiração de mecônio

-Internação prolongada

-Excesso de pacientes e/ou número insuficiente de funcionários

-Procedimentos invasivos

 

 

Pergunta 11

Liste 03 fatores de risco de infecção hospitalar neonatal e comente.

 

O diagnóstico das infecções entre RN é um grande desafio para o

neonatologista pois os sinais e sintomas são variáveis e inespecíficos. Em virtude da

grande morbi-mortalidade das infecções nesta população, o tratamento é introduzido

muitas vezes precocemente, existindo uma tendência natural para um “excesso” de

tratamento. O objetivo do neonatologista é identificar o RN infectado e tratá-lo

precocemente nos casos comprovados; é fundamental, ainda, que avalie

corretamente os que na verdade não estavam infectados e, nestes casos, suspenda

 

o tratamento antibiótico.

Para notificação das infecções entre os RN, recomenda-se a utilização dos

critérios diagnósticos do CDC, conforme material em anexo.

A prevenção das infecções hospitalares em RN deve contemplar as seguintes

medidas:

 

-Lavagem das mãos: é a pedra fundamental na interrupção da cadeia

epidemiológica das infecções hospitalares.

-Área física: deve se observar a distância entre os berços e os equipamentos, bem

como o número de leitos (seguir a legislação vigente) afim de minimizar o risco de

infecção hospitalar. A Portaria MS 1884 define as dimensões mínimas de um

berçário.

-Equipe: o excesso de pacientes e/ou redução na equipe de saúde é um fator

extremamente importante na cadeia epidemiológica nas infecções hospitalares. A

equipe de funcionários da unidade neonatal deve ser submetida a uma rigorosa

avaliação de saúde (checar imunidade para rubéola, varicela e hepatite B; se

necessário, promover vacinação). Infecções cutâneas, respiratórias e

gastrointestinais devem ser comunicadas ao responsável pela unidade.

-Visitas: é muito importante enfatizar para as visitas que lavem as mãos antes de

qualquer contato com o RN. Os portadores de doenças cutâneas, diarréias ou

doenças respiratórias não devem ter contato com o RN.

 

-Ambiente: o berçário precisa ser limpo regularmente. Paredes, janelas e prateleiras

podem funcionar como reservatórios de microorganismos patogênicos se muito

sujos ou empoeirados. Evitar flores artificiais ou naturais e plantas, tanto no berçário

como no alojamento conjunto.

-Equipamentos: todo equipamento, instrumento ou material, que entre em contato

com região estéril ou penetre no sisteme vascular, deve ser estéril. Estetoscópios e

outros aparelhos de uso rotineiro devem ser desinfectados antes e depois do uso no

RN. Nas unidades de cuidados intensivos neonatal (UCIN), este material deve ser de

uso exclusivo de cada RN. Os umidificadores e nebulizadores são fontes potenciais

importantes de Legionella spp., Pseudomonas spp., entre outras bactérias, sendo

imprescindível o uso de água esterilizada nas nebulizações e inalações. Não há

necessidade de autoclavar roupas usadas no berçário, bem como a roupa do RN.

-Anti-sepsia: para a prevenção da contaminação ocular do recém nascidos com

patógenos presentes no canal vaginal materno é realizada a aplicação logo após o

nascimento, de colírio, destacando-se o nitrato de prata. Como o cicatriz umbilical é

um dos sítios cutâneos mais densamente colonizados, é realizada anti-sepsia,

destacando-se o uso de álcool a 70%.

-Procedimentos: a utilização de procedimentos invasivos deve ser avaliada

diariamente e seu uso deve ser descontinuado assim que não for mais necessário.

Exemplo: uso de cateter umbilical, mesmo a curto prazo, é uma fonte potencial de

infecção, devendo ser rapidamente removido e colocado acesso central ou

periférico.

-Paramentação: através dos anos, o uso rotineiro de aventais, gorros, máscaras e

propés foi abandonado. Em algumas situações específicas, devem ser utilizados

aventais, de preferência de mangas compridas: quando o RN é segurado fora da

incubadora, no ato de carregar ou amamentar o RN e nos procedimentos cirúrgicos.

Pergunta 12

Em um berçário de referência de um hospital público, verificou-se no período

de um ano, um aumento de 123% na taxa de infecção de corrente sangüínea

entre os RN. Alguns problemas envolvendo a infra-estrutura do hospital foram

reconhecidos durante o mesmo período: aumento do número de admissões de

RN de muito baixo peso em 96%, redução de 30% no número de funcionários

do berçário, redução da verba destinada à compra de materiais e a nutrição

 

 

parenteral passou a ser preparada no próprio hospital sem que todas as

condições necessárias para se garantir a sua qualidade tenham sido

implantadas. Paralelamente, os custos por RN aumentaram 200%.

A chefe da equipe de neonatologia, Dra Margarethe, submete à CCIH algumas

medidas criadas para resolver o problema. Concorde (C) ou Discorde (D) das

medidas propostas:

( ) Deverão ser colhidas culturas de vigilância de todos os RN logo após o

nascimento para orientação de terapêutica em caso de sepsis.

( ) Deverá ocorrer reunião com a administração do hospital para discussão do

problema e apresentação das taxas de mortalidade, infecções hospitalares e

custos. Nesta reunião, deverá ser discutida a adequação da estrutura física do

berçário.

( ) Todos os profissionais e familiares deverão usar luvas para qualquer

contato com os RN (não há reforço para a necessidade da lavagem das mãos

nestas recomendações).

( ) Todos os profisssionais do berçário deverão usar avental, máscara, propés

e óculos na manipulação dos RN.

( ) Serão adotadas as normas vigentes para manipulação da solução de

nutrição parenteral.

 

Relatório Mensal do Controle de Infecção Hospitalar

Hospital Regional do Brasil

Período: novembro Ano: 1999

Tabela 3: Distribuição das infecções hospitalares por topografia

 

Topografia Clinica

médico

cirúrgica

Pediatria Maternidade Berçário UTI

neonatal

UTI

pediátrica

UTI

adulto

Total

Urinária 2 5 7

Pneumon

ia

5 1 3 9

Cirúrgica 5 1 6

Vascular 3 3

Sistêmica 2 2 2 6

IVAS 1 1

Oral 1 1

Cavitária 1 1

Outras 1 1

 

Fonte: SCIH Hospital Regional do Brasil

 

 

Caderno de Respostas B2

 

 

Infecção do acesso vascular, corrente sanguínea.

Infecção em pacientes especiais

(queimados, renais crônicos e neonatos)

 

 

 

Pergunta 1

 

É uma infecção primária da corrente sangüínea, relacionada ao cateter venoso periférico.

 

Pergunta 2

 

Paciente menor de 1 ano de idade.

Imunocomprometido pela doença de base, sob uso de antibióticos (seleção de flora).

Questiona-se cuidados na manipulação do cateter e tempo de permanência do cateter.

 

 

Pergunta 3

 

(V) Os catéteres periféricos nos pacientes adultos, devem ser trocados a cada 72 horas.

(F) A conexão entre a linha vascular e o sistema de infusão (canhão) é a fonte mais

importante na etiologia das infecções de corrente sanguínea.

(V) A duração da cateterização é o principal fator de risco das infecções relacionadas ao

acesso vascular.

Pergunta 4

 

(F) A Candida albicans é o agente etiológico mais frequente nas infecções de acesso

vascular, sendo responsável por 10% dos óbitos em pacientes desnutridos.

(F) Os bacilos Gram-negativos por habitarem a pele e terem grande capacidade de

adesão a cateteres plásticos, têm uma importância relevante nas infecções sistêmicas

hospitalares.

(V) Os estafilococos são responsáveis por 50 a 75% das infecções do acesso vascular.

Pergunta 5

 

Presença de drenagem purulenta no local de inserção ou existência de sinais flogísticos

(dor, calor, rubor), associados a cultura da ponta distal do cateter com resultado

quantitativo maior que 100 UFC. Sinais gerais como febre e calafrios, entre outros.

 

Pergunta 6

 

a) Idade superior a 60 anos.

Alterações de microflora cutânea na região peri-orificial pelo uso de antimicrobianos de

amplo espectro.

Nutrição parenteral.

 

 

 

Cateter de longa permanência.

 

b) A retirada do cateter foi acertada mesmo sem os sinais locais de infecção, pois o

paciente apresentava um quadro infeccioso grave com foco indeterminado.

 

Pergunta 7

 

A colonização da queimadura é a presença de microrganismos na superfície e na

espessura do tecido queimado inviável, antes da limpeza cirúrgica. Ela se inicia logo após

ocorrer a queimadura e poderá se manter até o fechamento de todas as lesões (mesmo

após a limpeza cirúrgica). A infecção da queimadura ocorre quando microrganismos os

colonizantes, inicialmente presentes em tecidos inviáveis, invadem os tecidos viáveis

(subjacentes à escara da queimadura). Ela pode se iniciar nos primeiros dias pós

queimadura e ocorre apenas até a limpeza cirúrgica da escara.

 

Pergunta 8

 

Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):

 

(V) São fontes ou reservatórios de microorganismos de importância para IQ a pele do

próprio paciente, dos outros pacientes e dos funcionários que cuidam diretamente dos

pacientes.

(F) Os bacilos Gram-negativos são os responsáveis pelas infecções mais precoces nos

pacientes queimados.

(F) O trato digestivo do próprio paciente não interfere como fonte ou reservatório de

microorganismos na IQ.

(F) Entre os fatores de risco para IQ, destacam-se: a idade do paciente, a extensão da

superfície queimada e o número de visitas que o paciente recebe.

Pergunta 9

 

Os profissionais que gerenciam a Unidade de Queimaduras e os profissionais que

cuidam, sobretudo, diretamente dos pacientes, são responsáveis pela prevenção das

infecções nos pacientes queimados. É importante ressaltar que a aplicação de medidas

de prevenção exige a otimização dos procedimentos realizados nos pacientes e a

supervisão constante dos médicos e enfermeiros responsáveis pela Unidade. É

fundamental a participação ativa da equipe médica e de enfermagem da Comissão de

Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) na elaboração, implantação e supervisão das

 

 

recomendações técnicas para a prevenção das IQ. Também é necessária a participação

ativa da CCIH na reciclagem periódica de todos os funcionários.

 

Pergunta 10

 

Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):

 

(F) São consideradas infecções hospitalares neonatais aquela que aparecem até o 28º

dia de vida como por exemplo sífilis congênita e toxoplasmose.

(V) A deficiência imunológica é mais importante no RN prematuro que no RN a termo.

(F) O contato direto ou indireto não constitui elemento importante na cadeia

epidemiológica das infecções hospitalares neonatais.

(F) Dos agentes que habitualmente causam infecções hospitalares neonatais, os menos

frequentes são: Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo B e Enterococcus spp..

Pergunta 11

 

Justificativas:

Ruptura prolongada de membranas: a incidência de sepsis varia de acordo com o tempo

de ruptura. O risco geral é de 1% com aminiorrexis a mais de 24 horas.

Colonização materna por Streptococcus do grupo B: aumenta o risco de infecção neonatal

em 2 a 10 vezes. Quanto mais densa a colonização materna, maior o risco de infecção.

Prematuridade: devido às deficiências imunológicas do prematuro, o risco de infecção é

elevado (0.4% contra 0.1% nos RN a termo).

Baixo peso: em RN com peso < ou = a 1000g o risco é de 26,2% e entre RN com peso <

que 2500g o risco é de 1,1%.

Anóxia neonatal: em RN com Apgar < 6 no 5º minuto, aumenta o risco de infecção.

Infecção urinária materna: deve ser tratada antes do parto pois está associada a maior

incidência de prematuridade e corioamnionite.

Aspiração de mecônio: o mecônio favorece a infecção do RN pois propicia o crescimento

bacteriano.

Internação prolongada: aumenta colonização com flora patogênica.

Excesso de pacientes e/ou número insuficiente de funcionários: favorece o descuido com

a lavagem das mãos e quebra nos procedimentos de controle das infecções hospitalares.

Procedimentos invasivos: ocasionam quebra na barreira anatômica, facilitando a infecção

hospitalar.

 

 

Pergunta 12

 

(D) Deverão ser colhidas culturas de vigilância de todos os RN logo após o nascimento

para orientação de terapêutica em caso de sepsis.

(C) Deverá ocorrer reunião com a administração do hospital para discussão do problema

e apresentação das taxas de mortalidade, infecções hospitalares e custos. Nesta reunião,

deverá ser discutida a adequação da estrutura física do berçário.

(D) Todos os profissionais e familiares deverão usar luvas para qualquer contato com os

RN (não há reforço para a necessidade da lavagem das mãos nestas recomendações).

(D) Todos os profisssionais do berçário deverão usar avental, máscara, propés e óculos

na manipulação dos RN.

(C) Serão adotadas as normas vigentes para manipulação da solução de nutrição

parenteral.

 

Bibliografia Básica Utilizada

 

 

1) Fernandes AT (ed). Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. São

Paulo, 2001p. Atheneu, 2000.

2) Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia, 1565p.

Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

3) Bennett JV, Brachman PS (ed). Hospital Infections. Philadelphia, 778p. Lippincott

Raven, 1998.

4) Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, 1266p.

Williams & Wilkins, 1997.

5) Monografias da APECIH - Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção

Hospitalar

6) Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J

Infect Control 16:128-140, 1988.

Fonte: Anvisa

 

 

 

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